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【學(xué)術(shù)研究】擴(kuò)張器在兒童燒傷期后瘢痕整形中的應(yīng)用

小兒燒傷后常遺留瘢痕增生,影響外觀及功能,并隨著患兒的長(zhǎng)大,瘢痕影像功能及外形愈趨嚴(yán)重,以往經(jīng)常采用自體中厚皮植皮的方法來(lái)解決切除瘢痕后遺留的創(chuàng)面。由于隨著年齡增長(zhǎng),皮片收縮,常需多次手術(shù)。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的開(kāi)展,尤其在小兒燒傷后瘢痕整形中,均取得了明顯的效果。

1. 資料與方法

1.1一般資料 我科自2008-2010年共應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療患兒30例,男18例,女12例,年齡在4-11歲,均為熱液燙傷或火燒傷。瘢痕形成時(shí)間為6-48個(gè)月,18例為增生性瘢痕,8例為植皮后瘢痕攣縮,4例為萎縮性瘢痕,瘢痕面積為7*14CM-11*24CM,共置入擴(kuò)張器70個(gè),其中前胸25個(gè),胸肩部12個(gè),面額部5個(gè),雙大腿10個(gè),頜下頸部8個(gè),容量為30-200ML,擴(kuò)張時(shí)間為5-8周,平均為40天。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)

術(shù)前要進(jìn)行全面的設(shè)計(jì),根據(jù)瘢痕的位置選擇埋擴(kuò)張器的位置,形狀及大小,皮瓣移植的方式。切口線一般設(shè)計(jì)在瘢痕與正常皮膚交界處,切口與埋擴(kuò)張器長(zhǎng)軸成垂直,在面部已選擇在鼻唇溝,下瞼緣,發(fā)跡緣,耳前線或隱蔽處。

1.2.2剝離及埋置層次

擴(kuò)張器置入要準(zhǔn)確把握剝離平面,胸部及四肢選擇皮下淺筋膜處,面部位于SMAS層平面,額部宜在額肌下,注意血管神經(jīng)解剖,切勿損傷。剝離的腔隙大于擴(kuò)張器底面積1.0CM,擴(kuò)張器宜充分展平,植入前徹底止血,埋置后充分引流,彈力繃帶加壓包扎,以防術(shù)后血腫的發(fā)生。

1.2.3注水?dāng)U張

本組病例均采用注水壺內(nèi)置,術(shù)中給予注水約30-40\%左右,待切口愈合后即開(kāi)始注水?dāng)U張,每次注射總量的15\%,壓力保持在4-6KPA,根據(jù)不同部位每2天-1周注水,具體注水量是在保證擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管充盈良好的情況下所能夠注入的最大量。若注水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有擴(kuò)張器疊角,應(yīng)在局部撫平或以敷料壓迫包扎,并防止外力撞擊及保護(hù)擴(kuò)張區(qū)皮膚消毒,防止毛囊炎的發(fā)生。

1.2.4二期手術(shù)

按設(shè)計(jì)預(yù)擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)的瘢痕時(shí),視皮瓣的大小決定切除瘢痕的大小,盡量將切口線置于隱蔽區(qū),不增加內(nèi)側(cè)切口線的輔助切口,術(shù)后皮瓣下放置負(fù)壓引流,包膜囊可不予處理。

1.3結(jié)果

30例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥,皮膚擴(kuò)張Ⅰ期完成擴(kuò)張面積充分,修復(fù)滿意。2例頸部擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死,約1.0CM左右,經(jīng)換藥愈合,術(shù)后隨診6個(gè)月以上20例,結(jié)果均滿意。

2. 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將擴(kuò)張器置入皮下軟組織區(qū)形成,通過(guò)增加擴(kuò)張囊體積而獲得的額外皮膚軟組織,其顏色,質(zhì)地,感覺(jué)與鄰近組織相近,為瘢痕治療,大面積皮膚缺損及整形重建提供了全新的手術(shù)方法[1]。由于兒童燒傷較多,因瘢痕攣縮易導(dǎo)致畸形,不但影響外觀和功能,而且影響兒童的心理發(fā)育和成長(zhǎng)。兒童燒傷后若按常規(guī)自體皮植皮方法,常帶來(lái)一系列并發(fā)癥。

小兒面頸部瘢痕一般在創(chuàng)面愈合后6個(gè)月-2年后進(jìn)行手術(shù)治療,由于瘢痕攣縮影響發(fā)育或關(guān)節(jié)功能的,手術(shù)可適當(dāng)提前,擴(kuò)張要充分,皮膚擴(kuò)張要有充足的皮源,擴(kuò)張皮瓣易回收,擴(kuò)張面積要達(dá)到3倍,Ⅰ期手術(shù)中要徹底止血,防止術(shù)后血腫及感染,術(shù)中適當(dāng)注入鹽水,約30-40\%左右,能夠保證擴(kuò)張器平整,不折疊,亦起到壓迫止血的作用。擴(kuò)張期注水時(shí),患兒皮膚彈性較成人好,早期可單次注入較多等滲鹽水,注射中宜注意有無(wú)皮瓣蒼白,回流情況及有無(wú)水泡發(fā)生。擴(kuò)張完成后,以保持?jǐn)U張4周左右,以防皮瓣回縮。二期手術(shù),宜正確選擇切口,做到皮瓣得以充分利用,不浪費(fèi),纖維囊可不予處理,亦可切除,術(shù)后宜加強(qiáng)接口的瘢痕治療,早期應(yīng)用瘢痕貼及彈力套壓迫治療3-6個(gè)月。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需兩次手術(shù),治療時(shí)間長(zhǎng),易出現(xiàn)血腫,切口裂開(kāi),擴(kuò)張期外露等并發(fā)癥。主要原因包括:(1)術(shù)者操作的熟練程度,位置的選擇,剝離層面的深淺或止血的徹底與否等(2)患兒的自身因素,年齡,部位,身體條件等3擴(kuò)張器的質(zhì)量。

擴(kuò)張器自1976年應(yīng)用到臨床以來(lái),擴(kuò)張皮瓣提供了質(zhì)地,顏色接近正常的自體皮膚,較之傳統(tǒng)的植皮手術(shù)能獲得良好的功能和外觀,是兒童燒傷后瘢痕修復(fù)的首選,可獲得良好的治療效果。

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