醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為了幫助各位考生更好地備考復(fù)習(xí)護(hù)士考試，專(zhuān)門(mén)整理了醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則-2021護(hù)士考試考點(diǎn)總結(jié)如下。

1.及時(shí)

保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。

當(dāng)班護(hù)士搶救后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

2.準(zhǔn)確

記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述不應(yīng)帶有任何主觀和偏見(jiàn)。

客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確。

3.清晰

按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，一般白班用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

4.簡(jiǎn)要

記錄內(nèi)容盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，除專(zhuān)有名詞外，不可用中英文參雜敘述。

5.完整

所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞，每項(xiàng)、每頁(yè)需填寫(xiě)完整，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，以防添加。記錄者應(yīng)簽全名。

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