一、概 述

　　慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰、喘息及反復發(fā)生感染為特征，�？刹�發(fā)阻塞性肺氣腫。

　　肺氣腫是指終末支氣管遠端的氣道彈性減退、氣腔異常擴大，或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。慢支引起的慢性阻塞性肺氣腫，是由于慢性炎癥蔓延至氣道遠端，累及細支氣管管壁及周圍組織，造成氣體排出受阻，使肺泡過度膨脹和肺泡壁彈性減弱或破壞融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼吸衰竭。

　　慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾�。ê喎QCOPD）。

　　二、病因和發(fā)病機制

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　　1.吸煙紙煙中含有焦油、尼古丁等，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細胞纖毛運動受抑制，纖毛脫落，而易致感染。

　　2.感染病毒感染與細菌感染，常見病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常見細菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。

　　3.大氣污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。

　　4.氣候 冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。

　　5.遺傳因素 已證明 抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關系。

　�。ǘ�）發(fā)病機制

　　發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與多種因素共同作用有關。在病因的作用下，支氣管壁可有各種炎性細胞浸潤，炎性物質的釋放，如前列腺素、白三烯、組胺、淋巴因子及溶酶體成分，導致黏膜下腺體增生、分泌增加及黏液纖毛運動障礙和氣道清除能力削弱，出現(xiàn)黏膜充血水腫、增厚，加劇了氣道阻塞，易于感染及發(fā)病。慢性炎癥使巨噬細胞和中性粒細胞釋放彈性蛋白酶、水解肺泡壁內的彈性蛋白，使肺泡壁破壞失去彈性，肺泡腔擴大，同時毛細血管損傷使組織營養(yǎng)障礙而發(fā)展成肺氣腫。在發(fā)生氣流阻塞時，小氣道病變是主要原因。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　（一）慢性支氣管炎的癥狀、體征

　　慢支癥狀表現(xiàn)為"咳"、"痰"、"喘"、"炎"四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當發(fā)生感染時，痰量增多，尤以體位變動或清晨起床時痰量較多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息。早期可無異常體征，長期患病可在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕啰音，急性發(fā)作時，啰音可增多，喘息型慢支發(fā)作時，可聞哮鳴音。

　�。ǘ�）阻塞性肺氣腫的癥狀、體征

　　慢性支氣管炎反復急性發(fā)作不斷加重，形成阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，初期可在勞累后出現(xiàn)，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時也感到呼吸困難。當慢支急性發(fā)作時，進一步加重通氣功能障礙，使胸悶氣急加重。典型肺氣腫的體征為：桶狀胸，胸部呼吸運動減弱；語顫減弱；叩診過清音；聽診呼吸減音弱。

　　四、有關檢查

　　（一）血液檢查繼發(fā)細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增多。在阻塞性肺氣腫感染加重期，還可有PaCO2下降及PaC02升高。

　�。ǘ�）x線檢查可見肺紋理增多及紊亂，肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。

　　（三）肺功能檢查在慢支早期可正常。COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第l秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。

　　五、診斷要點

　　1.慢性支氣管炎：以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，持續(xù)2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。臨床上可分為兩型。單純型：主要具有咳嗽、咳痰兩項癥狀；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鳴音。

　　2.阻塞肺氣腫：根據(jù)慢性支氣管炎發(fā)病史，肺氣腫的癥狀及體征，X線胸片及肺功能檢查一般可以做出診斷。

　　六、治療要點

　　1.戒煙，控制各種誘發(fā)因素。由于慢支及肺氣腫為慢性病，應幫助患者了解疾病，增加其治療疾病的信心。

　　2.對慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥：

　　（1）抗生素：應根據(jù)致病菌的性質及藥物敏感程度選擇。較輕患者，多選擇口服及肌注抗生素，而對于較重患者，多選用靜脈注射抗菌譜較廣的藥物。常用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類。

　　（2）支氣管擴張劑：茶堿類如氨茶堿； 受體興奮劑如沙丁胺醇；抗膽堿能藥物如異丙阿托品等，可緩解支氣管痙攣的癥狀。

　�。�3）祛痰止咳：祛痰藥物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中藥化痰。對老人、體弱者及痰多者，不應使用強鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。

　　（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。

　　七、護理診斷／問題

　　1.清理呼吸道無效 與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關。

　　2.低效性呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關。

　　3.活動無耐力 與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關。

　　4.氣體交換受損。與COPD繼發(fā)感染有關。

　　5.焦慮、個人應對無效 與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關信息有關。

　　6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。

　　八、護理措施

　　（一）遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染鼓勵病人咳嗽，指導病人正確咳嗽，促進排痰。痰量較多不易咳出時，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。

　�。ǘ�）改善呼吸狀況對阻塞性肺氣腫患者的治療主要為改善呼吸功能。

　　1.合理用氧：氧療非常重要，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量l～2L／min.提倡長期家庭輸氧療法，每天氧療時間不少于15小時，特別是睡眠時間不可間歇，以防熟睡時呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。

　　2.呼吸訓練：縮唇呼氣和腹式呼吸訓練。

　�。�1）縮唇呼氣：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內，如在呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出�？傊�，患者掌握腹式呼吸，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運動的力量和效率，調動通氣的潛能。

　　（2）腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓練方法如下：①體位：開始訓練時以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。②呼吸訓練：用鼻吸氣，經口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓練時，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時應使胸廓保持最小的活動度，呼與吸時間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習數(shù)次后可稍事休息，兩手交 換位置后繼續(xù)進行訓練。每日訓l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓練次數(shù)和時間，并可在各種體位時隨時進行練習。

　�。ㄈ�）飲食：要給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。應重視營養(yǎng)攝人，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體的免疫力。

　　（四）全身性運動：全身運動鍛煉結合呼吸鍛煉能有效挖掘呼吸功能潛力，可進行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動等，鍛煉方式、鍛煉時速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定。

　�。ㄎ澹┬睦碜o理：由于長期呼吸困難，病人容易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙，護士應聆聽病人的敘述，做好病人與家屬及單位間的溝通，疏導其心理壓力，必要時請心理醫(yī)生協(xié)助診治。

　　九、健康教育

　　1.戒煙，使病人了解吸煙的危害，改善生活環(huán)境。

　　2.增強體質，防止急性呼吸道感染，進行耐寒鍛煉。重視緩解期營養(yǎng)攝人，改善營養(yǎng)狀況。

　　3.堅持全身運動和呼吸訓練，進行適宜的全身活動，指導病人制定合理的運動計劃。

　　4.家庭氧療的指導。長期氧療可以改善COPD病人的預后，提高其生活質量，給有此醫(yī)囑的病人提供有關家庭氧療的咨詢與幫助。

　　5.堅持進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練。

　　6.關注病人的心理問題，居家病人常有明顯的孤獨感，抑郁的發(fā)生率較高。因此，家人及朋友除在提供身體方面的關懷外，在心理上應更多給予關注與幫助。