糖 尿 病

　　一、概述

　　糖尿病是由多種原因引起的醫(yī)學教育網原 創(chuàng)胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低致使糖、蛋白質、脂肪的代謝異常的疾病。

　　糖尿病主要分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性糖尿病分為兩型：

　　1型（胰島素依賴型糖尿病IDDM）因胰島B細胞破壞引起胰島素缺乏。主要見于年輕人，有酮癥傾向。

　　2型（非胰島素依賴型糖尿病NIDDM）有家族性。發(fā)病傾向，多見于成人，超體重者占多數，常對胰島素發(fā)生抵抗。

　　二、病因：原發(fā)性糖尿病的病因尚未完全明了�？赡芘c以下因素有關：

　�。ㄒ唬┻z傳——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遺傳易感性；2型糖尿病是多基因遺傳疾病。

　�。ǘ�）自身免疫——1型糖尿病人體內存在胰島細胞抗體，多在病毒感染后觸發(fā)自身免疫反應破壞胰島B細胞，引起1型糖尿病。

　�。ㄈ�）胰島素抵抗

　　2型特別是肥胖者常伴有組織對胰島素產生抵抗。

　　糖尿病主要病理改變：胰島B細胞減少；大、中血管病變主要為動脈粥樣硬化；微血管病變是PAS（糖原物質）沉積于血管內皮下，引起毛細血管基底膜增厚、管腔變窄。微血管病變常見于腎、視網膜、神經等組織。

　　三、臨床表現：多數起病緩慢�？梢姷湫偷�"三多一少"癥狀。

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　1.多尿——由于血中葡萄糖增多，超過腎糖閾而經腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產生醫(yī)學教 育網原創(chuàng)多尿。多可達3～5L/d以上。

　　2.多飲——繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。

　　3.多食——葡萄糖大量丟失，體內能量來源減少而易饑餓，進食量明顯增加。

　　4.消瘦——組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質分解消耗增加，加之失水而體重減輕。

　�。ǘ�）急性并發(fā)癥

　　糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性加重的危急情況。當代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常、尿酮體出現時稱為酮癥，臨床表現稱為酮癥。當酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時稱為酮癥酸中毒。

　�。�1）誘因——常見誘因為各種應激情況，如感染、手術、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、治療不及時或不充分、停用胰島素或口服降糖藥物等。

　�。�2）臨床表現——早期酮癥階段僅有多飲、多尿、疲乏等，繼之出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大，呼氣中出現爛蘋果味；后期脫水明顯、尿少、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。

　�。ㄈ�）慢性并發(fā)癥

　　1.大、中血管病變——主要為動脈粥樣硬化的各種表現。可能受損的動脈包括主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈。下肢動脈硬化可致下肢壞疽。

　　2.微血管病變——包括腎臟病變和視網膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細血管間腎小球硬化癥、腎動脈硬化。典型醫(yī) 學教育網原創(chuàng)臨床表現為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現視網膜病變。

　　3.神經病變——周圍神經病變最常見，表現為對稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴重，肢痛前常有肢端感覺異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運動神經，可出現肌力減弱、肌萎縮。

　　4.眼部病變——本病還可引起白內障、青光眼。

圖1：正常眼底 圖2：糖尿病視網膜病變 I 期。黃斑部 可見少量微血管瘤。 圖3：糖尿病視網膜病變 II 期。視網膜 可見小出血，微血管瘤，硬性滲出。 圖4：糖尿病視網膜病變 III 期。視網膜 可見出血點，微血管瘤，硬性 滲出和 棉絨斑。是視網膜缺氧的表現。 圖5：糖尿病視網膜病變 IV 期。 視網膜開始出現新生血管。 圖 6 ：糖尿病視網膜病變 V 期。 新生血管引起玻璃體出血。 圖7：糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體 增殖膜引起視網膜牽引性脫離。 圖8：糖尿病視網膜病變激光治 療后，病變處于穩(wěn)定。

　　5.感染——以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。

　　6.糖尿病足——因神經末梢改變、下肢動脈供血不足及細菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮膚潰瘍和肢端壞疽等病變，統稱為糖尿病足。

　　四、治療要點

　　（一）飲食治療

　　飲食治療是所有糖尿病患者的基本治療方法，更是2型糖尿病的重要治療措施。其原則是通過科學的飲食維持正常的生理的需要，同時將體重控制在標準范圍和保持血糖、血脂、血壓的正常，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　�。ǘ�）運動治療

　　運動可改善糖尿病人胰島素抵抗，促進葡萄糖的利用，對2型糖尿病特別是肥胖患者更為有利。

　　1.原則——強調因人而異、循序漸進、定時、定量。

　　2.運動強度及時間——一般每日堅持半小時左右，可酌情延長至lh.

　　運動時間：餐后一小時運動可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖。

　�。ㄈ�）口服降糖藥物

　　1.磺脲類——主要作用機制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能、經飲食控制效果不滿意的2型糖尿病。藥物分第一代和第二代。其中第一代的代表為甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）和格列喹酮（糖適平）。

　　2.雙胍類可促進肌肉等外周組織攝取葡糖糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型糖尿病，與磺脲類合用可增加降血糖作用。常用藥物為二甲雙胍（降糖片）。

　　3.α-葡萄糖酐酶抑制劑——通過抑制小腸α-葡萄糖酐酶來延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高血糖。常用藥物為阿卡波糖（拜糖平）。

　�。ㄋ模┮葝u素治療

　　1.適應證

　　（1）1型糖尿病。

　�。�2）糖尿病急性并發(fā)癥。

　　（3）對口服降糖藥無效的2型糖尿病。

　�。�4）糖尿病合并應激及其他情況。

　　（5）糖尿病合并結核。

　　2.用法和用量

　　2型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需強化胰島素治療，每日多次注射胰島素。一般分別于早、午、晚餐前注射。強化胰島素治療時，低血糖反應的發(fā)生率較高，應注意及早識別和處理。

　�。ㄎ澹┨悄虿⊥�癥酸中毒治療

　　1.胰島素治療——小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U/h，每2h依據血糖調整胰島素劑量。待血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改為5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽液，按照葡萄糖3～4g加胰島素lU計算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。

　　2.靜脈補液——先采用等滲氯化鈉溶液稀釋血糖，要求于最初2h內快速輸入1000～2000ml.

　　3.糾正電解質及酸堿平衡失調——輕、中度酸中毒無需補堿。嚴重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調整。要注意觀察血鉀水平。

　　4.治療誘因和并發(fā)癥——包括休克、嚴重感染、心功能衰竭和腦水腫。

　　五、護理

　�。ㄒ唬┲饕�的護理診斷

　　1.營養(yǎng)失調低于機體需要量——與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質、脂肪代謝異常有關。

　　2.活動無耐力——與糖代謝障礙、蛋白質過多分解消耗有關。

　　3.有感染的危險——與血糖高、機體抵抗力降低有關。

　　4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒；低血糖反應。

　　5.知識缺乏——缺乏糖尿病的有關飲食、活動、用藥等方面的知識。

　　（二）護理措施

　　1.飲食護理嚴格按糖尿病飲食進餐。

　　①三餐熱量分配：一般早、中、晚餐的熱量分配依次為l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3.

　　②食物的選擇：提倡食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡糖糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質中動物蛋白應占總量的l/3.忌食動物脂肪，少食膽固醇含量高的食物（動物內臟類、海鮮等）。飲食中應增加纖維含量，每日飲食中纖維含量不宜少于40g.

　　2.運動治療的護理

　　（1）要求病人堅持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。

　　（2）采取的鍛煉形式應為需氧活動，如步行、騎自行車、健身操及家務勞動等。

　�。�3）作用及其預防：

　　1）常見副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運動系統損傷。副作用的發(fā)生主要與活動強度、時間、活動前進餐時間、食品種類、活動前血糖水平及用藥情況有關。

　　2）副作用的預防：1型糖尿病人在活動前須少量補充額外食物或減少胰島素用量。

　　活動量不宜過大，時間不宜過長，以l5～30min為宜。

　　此外，為避免活動時受傷，應注意活動時的環(huán)境�；顒訒r最好隨身攜帶甜點心及病情卡，以備急需。

　　3.藥物護理

　　（1）口服降糖藥物護理

　　1）教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。

　　2）觀察藥物的療效及不良反應。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效。

　　口服磺脲類藥物應觀察有無低血糖反應。

　　（2）胰島素治療的護理

　　胰島素治療的不良反應包括低血糖反應、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時，患者出現頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應及時檢測血糖，并根據病情進食糖類食物或靜脈推注50％葡萄糖。胰島素過敏的表現以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導致胰島素吸收不良，應有計劃地改換注射部位。

　　4.預防感染

　�。�1）加強口腔護理，預防口腔感染。

　　（2）進行皮下注射時，嚴格無菌操作，防止傷口感染。

　　（3）預防糖尿病足關鍵是預防皮膚損傷和感染，措施包括每日進行足部皮膚的清洗和按摩；修剪趾甲略成弧形，與腳趾等緣；鞋襪平整、寬松等。為及時發(fā)現病情，應動態(tài)觀察足部末梢循環(huán)的狀況和足部醫(yī) 學教育網原創(chuàng)皮膚感覺。

　　5.并發(fā)癥的護理

　�。�1）酮癥酸中毒的護理：護士應準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。

　�。�2）低血糖護理：當病人出現強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：有條件應先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50％葡萄糖和肌注胰高血糖素。

　　六、健康教育

　　1.進行疾病知識教育，使病人基本掌握糖尿病的臨床表現、施，治療是終身的，以使病人能更好地配合治療和護理工作。

　　2.告訴病人飲食治療對于控制病情、防止并發(fā)癥的重要性，幫助病人掌握飲食治療的具體要求和方法。

　　3.讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，幫助其掌握體育鍛煉的具體方法、副作用及注意事項。

　　4.給病人講注射胰島素的正確方法，并講解胰島素和各種降糖藥的藥理作用、副作用及注意事項。

　　5，指導病人學會尿糖定性測定，有便攜式血糖測定儀者向病人說明并演示血糖儀的使用方法，同時讓病人了解尿糖和血糖測定的結果意義。

　　6.預防感染，注意個人衛(wèi)生，尤其每日應做好足部護理。

　　7.定期隨訪，一般要求每2～3個月復查糖化血紅蛋白，以了解病情控制情況，并及時調整用藥劑量。

[此貼子已經被作者于2006-11-24 12:15:20編輯過]

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