紅細(xì)胞細(xì)菌污染（Bacterial contamination,RBCs） 1

引自：AuBuchon, Tranfusion 1997 　　在美國(guó)，主要的輸血風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的概率如上表所示。由此可以看出，血型問題、細(xì)菌污染問題以及病毒感染問題是輸血風(fēng)險(xiǎn)性的重點(diǎn)。WHO資料顯示，全世界每年增加的560萬名艾滋病帶菌者中有5～10%的艾滋病感染是因?yàn)檩斪⒑�有HIV病毒的血液和血液制品引起的。美國(guó)因輸血引起的AIDS病例數(shù)占總病例數(shù)的1.7%。有資料顯示，約90%的丙肝是由輸血引起的，并且大部分的輸血后肝炎與丙型肝炎有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在我國(guó)獻(xiàn)血者人群中抗-HCV流行率為1%左右。然而輸血后丙型肝炎的慢性化率高達(dá)80%，這也是我國(guó)肝癌高發(fā)的重要原因之一。WHO的另一項(xiàng)研究顯示，乙型肝炎在一些發(fā)展中國(guó)家普遍流行，乙肝表面抗原陽(yáng)性攜帶者超過10%。目前，我國(guó)每年臨床用血量約為1000多萬單位。經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)可見一斑。

　　引起輸血傳播傳染病的原因很多，概括起來有以下三點(diǎn)： 　　　　一是篩檢技術(shù)靈敏性、特異性的問題，使血液中的病毒漏檢； 　　　　二是病毒處于窗口期階段，檢測(cè)技術(shù)不能測(cè)出； 　　　　三是許多已知病原體未能實(shí)施常規(guī)篩檢以及一些新出現(xiàn)的病毒和存在的未知病原體均不能做到及時(shí)篩查。

　　在血液采集、制備及用于輸注治療過程中，因各種原因所致，使血液或血液成分被細(xì)菌污染了，受血者即可發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌污染輸血反應(yīng)。細(xì)菌污染以及錯(cuò)誤輸注、血型問題大都是由于操作不當(dāng)，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行或操作人員疏忽大意造成的。

　　急性溶血性輸血反應(yīng)是由于輸注了血型不合的血液，引起受血者體內(nèi)紅細(xì)胞抗體與抗原結(jié)合，發(fā)生紅細(xì)胞破壞而出現(xiàn)的嚴(yán)重輸血反應(yīng)。由于血型血清學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床工作中，急性溶血性輸血反應(yīng)的病例已很少發(fā)生。

　　引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的主要原因是血液中白細(xì)胞或血小板抗體引起的免疫反應(yīng)。尤其是與多次輸血或妊娠有關(guān)。在血液保存期間，白細(xì)胞可產(chǎn)生白細(xì)胞介素，這些因子能刺激體溫中樞而發(fā)熱，同時(shí)也可以激活補(bǔ)體，引起免疫反應(yīng)。

　　輸血相關(guān)移植物抗宿主病的發(fā)生主要是在對(duì)免疫功能低下或接受器官移植、骨髓移植的患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，植入的細(xì)胞與受血者外來的組織發(fā)生反應(yīng)，破壞患者的免疫組織，發(fā)生移植物抗宿主病。

　　臨床上大量輸血治療時(shí)，由于短時(shí)間內(nèi)（24小時(shí)）輸入患者循環(huán)血量相當(dāng)?shù)难�液時(shí)，可以發(fā)生一系列輸血不良反應(yīng)。常見的有循環(huán)超負(fù)荷，尤其對(duì)老年或兒童，引起肺水腫、心衰；還可以發(fā)生電解質(zhì)、酸堿失衡，血鉀、血氨、磷酸鹽增加，pH值降低；因大量庫(kù)存血的輸入，也可以發(fā)生凝血機(jī)制障礙，發(fā)生全身出血傾向，枸櫞酸鹽中毒等。 　　四、 提高輸血安全性的措施 　　 　　臨床輸血的原則是保證輸血安全和有效，其中安全性是居于首要位置的。要提高輸血安全性，最大限度減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生和降低輸血傳染病的發(fā)生，需要所有參與輸血工作的醫(yī)務(wù)人員不懈努力和緊密合作�！�

　　1. 減少不必要的輸血，科學(xué)、合理使用血液 　　輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)性決定了臨床醫(yī)師在考慮對(duì)病人輸血時(shí)，必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。在確定需要輸血時(shí)要選擇適當(dāng)?shù)难�液成分或血液制品。�?yīng)當(dāng)本著“能不輸則不輸、能少輸則少輸”的原則。臨床醫(yī)師應(yīng)該改變一些傳統(tǒng)的錯(cuò)誤觀念，如認(rèn)為輸越新鮮的血越好。而實(shí)驗(yàn)表明，4℃保存72小時(shí)以上的血無傳播梅毒的危險(xiǎn)；4℃保存2周以上的血可以減少瘧疾傳播的危險(xiǎn)；4℃保存10天以上的血可以減少HTLV傳播的危險(xiǎn)�？茖W(xué)實(shí)踐證明了保存血比新鮮血更安全。所以應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸注新鮮血的適應(yīng)證。對(duì)于新生兒或早產(chǎn)兒換血、肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾病，持續(xù)性低血壓和DIC患者，可以選用新鮮血治療，其他情況則應(yīng)盡量少用或不用。不少臨床醫(yī)生認(rèn)為給病人輸注血漿可以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高患者的抗病能力，因此隨意給病人輸注血漿。這種做法會(huì)給病人帶來許多不必要的麻煩。因?yàn)檠獫{主要含有的是水分和蛋白質(zhì)，并且含有大量的各種抗體。血漿輸注容易引起過敏反應(yīng)和經(jīng)血傳播病毒的感染。因此，除了有凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全的患者選用新鮮冷凍血漿之外，盡可能地少用或不用血漿。

　　2. 提倡成分輸血，鼓勵(lì)自體輸血 　　成分輸血是現(xiàn)代輸血治療的總趨勢(shì)。全血中的成分復(fù)雜，引起各種不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)多。應(yīng)該根據(jù)患者的需要，本著“缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少”的原則進(jìn)行輸血治療。使用單一的血液成分，不但可以避免不需要的成分引起的不良反應(yīng)，而且還可以減少經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生。因?yàn)椴《驹谘�液各種成分中的分布是不均勻的。因而各種血液成分傳播病毒的危險(xiǎn)度也是不一樣的。白細(xì)胞最高，血漿次之，紅細(xì)胞、血小板相對(duì)較為安全。 　　自身輸血是最安全的輸血方法。在臨床工作中，應(yīng)該積極提倡并且鼓勵(lì)患者自身輸血，可以選擇術(shù)前或化療前自身儲(chǔ)血，術(shù)中或化療后自體血回輸?shù)确椒ā１M量不用或少用異體血。

　　3. 提高對(duì)血液管理和輸血工作的重視，加強(qiáng)對(duì)血液制品的監(jiān)管 　　國(guó)家有關(guān)部門從1995年開始相繼制定和頒布了一系列的相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范。如《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》的實(shí)施，從根本上、源頭上加強(qiáng)了輸血管理，大大降低了輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)；《血站管理辦法》對(duì)全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)作出了明確規(guī)定；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》則對(duì)臨床用血從輸血申請(qǐng)到輸血后管理的全過程進(jìn)行了規(guī)范。目前，我國(guó)輸血傳播性疾病得到了有效控制，輸血管理已經(jīng)步入正軌。近10年來，國(guó)家各級(jí)政府、衛(wèi)生行政主管部門十分重視血液質(zhì)量控制，為遏制經(jīng)血傳播疾病的蔓延，投入了大量人力、物力和經(jīng)費(fèi)。全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)得到了進(jìn)一步的規(guī)范和良好管理。防范輸血風(fēng)險(xiǎn)是輸血工作永恒的主題，輸血工作者和相關(guān)管理部門應(yīng)該時(shí)刻把血液安全、血液質(zhì)量作為一切工作的重中之重，采取一切可能的和必要的措施降低輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4. 嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血者，大力提倡和鼓勵(lì)自愿無償獻(xiàn)血 　　對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行嚴(yán)格的既往史篩查、體格檢查和嚴(yán)格的血液篩查。在體檢詢問時(shí)，特別注意對(duì)高危人群的排查。提倡無償獻(xiàn)血，實(shí)現(xiàn)真正意義上的無償獻(xiàn)血并建立一支穩(wěn)定的自愿無償獻(xiàn)血者隊(duì)伍。只有不斷號(hào)召，組織健康志愿者獻(xiàn)血，才能保障獻(xiàn)血者是低危人群。所謂低危人群是指發(fā)生血源性傳染病危險(xiǎn)性較低的人群。從低危人群中采血是提高輸血安全性的根本保障。這樣才能從血液源頭上保證血液的安全可靠性。

　　5. 預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生 　　在擇期手術(shù)的患者中提倡自身輸血。在一般輸血前詳細(xì)了解受血者的過敏史、受血史及妊娠史，有無不規(guī)則抗體，必要時(shí)做特殊配血。詳細(xì)了解受血者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實(shí)驗(yàn)室工作人員做好配血工作，特別是ABO血型和Rh（O）血型。如條件許可，優(yōu)先選擇輸用洗滌紅細(xì)胞，避免輸血反應(yīng)。臨床輸注前嚴(yán)格“三查七對(duì)”，輸注后的半小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征，如出現(xiàn)輸血反應(yīng)，及時(shí)終止輸血，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

　　6. 規(guī)范實(shí)驗(yàn)室血液篩查系統(tǒng) 　　實(shí)驗(yàn)室血液篩查檢測(cè)涉及輸血相關(guān)疾病的一些項(xiàng)目，我國(guó)目前規(guī)定的檢測(cè)項(xiàng)目有：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）、艾滋病病毒抗體（抗-HIV）、梅毒試驗(yàn)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。分別由不同的操作人員、不同廠家的試劑對(duì)同一份血液樣本進(jìn)行兩次檢測(cè)，并且對(duì)所使用的試劑施行嚴(yán)格的批檢制度。使用高質(zhì)量的檢測(cè)試劑、高效的檢測(cè)系統(tǒng)、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室操作以進(jìn)一步保證獻(xiàn)血者和受血者的安全。相關(guān)部門對(duì)用于血液檢測(cè)的試劑應(yīng)建立獨(dú)立的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，同時(shí)采取血液檢測(cè)試劑的準(zhǔn)入制度�？茖W(xué)合理地規(guī)定血液檢測(cè)的試劑標(biāo)準(zhǔn)和血液檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將有效地控制輸血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，隨著科技的發(fā)展，將成熟的檢測(cè)技術(shù)及時(shí)、盡快的用于實(shí)際檢測(cè)工作中。

　　7. 應(yīng)用高靈敏度、高特異性的病原體檢測(cè)技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)血液中的病原體 　　隨著科技的發(fā)展，許多新的檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于血液篩查中。病毒的核酸擴(kuò)增技術(shù)（NAT）就是其中的典型代表。NAT可以大大縮短HBV、HCV和HIV的檢出時(shí)間，縮短病毒檢測(cè)的窗口期。此外，尚可檢出病毒抗體陰性的慢性攜帶者，病毒變異株感染等。有報(bào)道，美國(guó)約有90%的漏檢病毒陽(yáng)性血是由于窗口期問題。各種病毒在人體內(nèi)的窗口期時(shí)間長(zhǎng)短不一：HBV約為56天、 HCV約為70天，HIV約為22天；而NAT技術(shù)基于PCR或轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增（TMA）原理分別可在41、12、11天左右的時(shí)間里檢測(cè)到病毒的存在，分別將其窗口期時(shí)間縮短了27%、83%、50%。

　　　　　　　　　　窗口期 (天)　　　　　　　縮短 (%)

　　　　　　　　EIA　　　　　　NAT 　HBV　　　　　　56　　　　　　41　　　　　　　27 　HCV　　　　　　70　　　　　　12　　　　　　　83 　HIV　　　　　　22　　　　　　11　　　　　　　50

　　獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時(shí)如果處于急性感染的窗口期，患者無任何癥狀，處于隱匿感染階段，抗原抗體篩查不出，易造成經(jīng)輸血傳播傳染病的發(fā)生。核酸擴(kuò)增技術(shù)（NAT）的開發(fā)及其在輸血領(lǐng)域的常規(guī)應(yīng)用已取得了突破性進(jìn)展，而且在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)廣泛應(yīng)用。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，應(yīng)積極考慮在大型血站常規(guī)檢測(cè)中應(yīng)用核酸檢測(cè)。

　　8. 去除血液中的白細(xì)胞，減少病毒等病原微生物生長(zhǎng)繁殖機(jī)會(huì)，減少白細(xì)胞引起的不良反應(yīng) 　　白細(xì)胞是人體自然防御系統(tǒng)的重要組成部分，但隨著血制品異體輸用時(shí)可以產(chǎn)生許多有害的不良發(fā)應(yīng)。因此血制品中殘留的白細(xì)胞通常被認(rèn)為是一種污染物，應(yīng)予以去除。歐美等國(guó)家頒布的標(biāo)準(zhǔn)是殘留白細(xì)胞含量應(yīng)低于5×106（AABB Standard B4.240）。第4代白細(xì)胞濾器可去除99.9%的白細(xì)胞，而達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。去除血液中的白細(xì)胞，既可防止白細(xì)胞凝集素和抗體引起的輸血發(fā)熱反應(yīng)，也可以防止由粒細(xì)胞或單核細(xì)胞引起的發(fā)熱反應(yīng),延緩或防止HLA同種異體免疫反應(yīng)的發(fā)生。另外，白細(xì)胞的去除還可預(yù)防白細(xì)胞相關(guān)病毒（主要是CMV和HTLV-1病毒）傳播。

　　9. 加強(qiáng)血制品制備的無菌技術(shù)操作 　　關(guān)于血液細(xì)菌污染率和臨床細(xì)菌性輸血反應(yīng)發(fā)生率的各研究報(bào)道結(jié)果不一。但血液細(xì)菌污染相關(guān)的嚴(yán)重細(xì)菌性輸血反應(yīng)的發(fā)生率在臨床上是最高的，卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。其發(fā)生率甚至超過了輸血相關(guān)病毒性傳染病發(fā)病率的2個(gè)數(shù)量級(jí)（幾十到幾百倍）。目前主要是血小板的細(xì)菌污染問題較為嚴(yán)重，其發(fā)生概率大約為1 /2000～1 /3300 單位血小板，而紅細(xì)胞和血漿污染的幾率非常低，發(fā)生幾率從1/38500～1/百萬單位紅細(xì)胞不等。細(xì)菌的來源主要是兩個(gè)方面：一是獻(xiàn)血者本身由于存在局部感染灶，伴有其他因素而處于菌血癥狀態(tài)，血液中本來就污染有少量細(xì)菌；二是在穿刺采血時(shí)皮膚消毒不嚴(yán)格，或空氣中污染嚴(yán)重而使血液污染細(xì)菌。這些細(xì)菌在血液體外保存期間就可能大量繁殖，并產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，輸入患者體內(nèi)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。所以，無論是在街頭普通采血操作，還是進(jìn)行血小板單采操作，以及在血液的成分制備、分離、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、輸注等過程中，都必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，防止輸血細(xì)菌污染的發(fā)生。

　　10. 對(duì)血液實(shí)施病原體滅活處理 　　對(duì)血液制品進(jìn)行病毒滅活是保證輸血安全的另一道防線。雖然對(duì)獻(xiàn)血者嚴(yán)格篩選和血液加工中嚴(yán)格操作可大大提高血液質(zhì)量和安全度，但不能完全控制病毒傳播。這是因?yàn)樵诓《靖腥境跗�，人體尚未產(chǎn)生相應(yīng)抗體，或抗體水平甚低，未達(dá)到可檢出水平（即窗口期）；實(shí)驗(yàn)方法、試劑靈敏性和準(zhǔn)確性、人為差錯(cuò)均影響對(duì)病毒的檢測(cè)。還有一些可引起輸血傳播的病毒與微生物，現(xiàn)在我們尚無檢測(cè)的方法，或根本還沒有發(fā)現(xiàn)。因此，在此情況下，對(duì)血液制品進(jìn)行病毒滅活，可以最大限度地保證輸血安全。目前血液病毒滅活的常用方法是應(yīng)用光敏感劑+光照的方法，常用的光敏劑有卟啉酯、亞甲藍(lán)、甲苯胺蘭等。 　　目前歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家在靶向滅活研究方面取得了顯著進(jìn)展，即以核酸為靶點(diǎn)的光化學(xué)技術(shù)。通常應(yīng)用核酸特異性的加合物的形成（nucleic acid specific adduct formation）來介導(dǎo)病毒滅活。常使用的介導(dǎo)物有補(bǔ)骨脂素、維生素B2等。有些技術(shù)已進(jìn)入三期臨床研究階段，例如用S-59滅活血小板中的病原體，用S-303和PEN110滅活紅細(xì)胞中的病原體，用亞甲藍(lán)/光化學(xué)法滅活血漿中的脂包膜病毒體。病原體靶向滅活的核心是滅活因子作用于核酸，導(dǎo)致核酸雙鏈間發(fā)生交聯(lián)，使之失去作為模板的復(fù)制功能。由于病原體和白細(xì)胞內(nèi)有核酸，而治療用的紅細(xì)胞、血小板和血漿成分均無核酸，因此，滅活因子作用靶點(diǎn)明確，對(duì)血液成分生物學(xué)功能影響較小。靶向技術(shù)不但可以滅活細(xì)胞外的病原體，也可以滅活細(xì)胞內(nèi)的病毒，甚至病毒前體。

　　11. 引進(jìn)保障機(jī)制，分擔(dān)輸血風(fēng)險(xiǎn) 　　輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)性決定了患者在主動(dòng)或被動(dòng)（如在搶救中）選擇輸血的同時(shí)，實(shí)際上一并選擇了其連帶的風(fēng)險(xiǎn)因素。不管因何種原因受血者出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，還是血液含有處于“窗口期”的病毒或者使用的檢測(cè)試劑不能達(dá)到100%的檢出率而未能檢出導(dǎo)致經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，這些情況都是我們不愿意看到而客觀存在的。臨床醫(yī)師和輸血工作者都在盡可能地將輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)率降到最小，但是一旦發(fā)生，對(duì)于每一個(gè)患者來說，就意味著100%的災(zāi)難。臨床醫(yī)院和輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)同樣也承受著輸血風(fēng)險(xiǎn)所帶來的巨大壓力。整個(gè)社會(huì)期待一種輸血保障機(jī)制的建立，來分擔(dān)輸血風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛、減輕醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為輸血風(fēng)險(xiǎn)的直接承擔(dān)人提供一種可靠的保障。 　　降低臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要參與輸血工作的醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，更需要全社會(huì)的共同參與和支持。只有全面、充分認(rèn)識(shí)輸血風(fēng)險(xiǎn)性，了解降低風(fēng)險(xiǎn)性的措施，加強(qiáng)宣傳教育，科學(xué)合理地使用血液，才能將此種風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有一病人各種情況良好，且正應(yīng)用著抗生素，但輸血3ml后即出現(xiàn)40℃高熱反應(yīng)等劇烈的中毒性休克癥狀。為什么病人輸血3毫升后即出現(xiàn)40℃高熱反應(yīng)？