概述

　　急性心包炎以后，可在心包上留下疤痕粘連和鈣質(zhì)沉著。多數(shù)患者只有輕微的疤痕形成和疏松的或局部的粘連，心包無(wú)明顯的增厚，不影響心臟的功能，稱為慢性粘連性心包炎（chronic adhesive pericarditis），在臨床上無(wú)重要性。部分患者心包滲液長(zhǎng)期存在，形成慢性滲出性心包炎（chronic effusive pericarditis），可能為急性非特異性心包炎的慢性過(guò)程，主要表現(xiàn)為心包積液，預(yù)后良好，少數(shù)患者由于形成堅(jiān)厚的疤痕組織，心包失去伸縮性，明顯地影響心臟的收縮和舒張功能，稱為縮窄性心包炎，它包括典型的慢性縮窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis）和在心包滲液的同時(shí)已發(fā)生心包縮窄的亞急性滲液性縮窄性心包炎（subacute effusive constrictive pericarditis），后者在臨床上既有心包堵塞又有心包縮窄的表現(xiàn)，并最終演變?yōu)榈湫偷穆钥s窄性心包炎。

　　病因和發(fā)病機(jī)制縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，有時(shí)臨床上可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性的發(fā)展過(guò)程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時(shí)往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次，放射治療和心臟直視手術(shù)引起者在逐漸增多，少數(shù)為化膿性心包炎和創(chuàng)傷性心包炎。風(fēng)濕性心包炎很少引起心包縮窄。

　　病理改變急性心包炎后，隨著滲液逐漸吸收，心包臟層和壁層廣泛粘連增厚和鈣化，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管根部，也可以局限在心臟表面的某些部位。心臟外形正?；蜉^小，心包病變常累及貼近其下的心肌，使心肌萎縮。心包病理顯示非特異性透明樣變性組織。有些患者則心包內(nèi)尚可找到結(jié)核性或化膿性的肉芽組織。

　　病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，導(dǎo)致心搏出量下降。為維持心排出量，代償性心率增快；同時(shí)上、下腔靜脈回流也因心包縮窄受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而以縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，引起靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張，稱Kussmaul征。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀：

　　勞累后呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對(duì)固定，在活動(dòng)時(shí)不能相應(yīng)增加所致。后期可因大量的胸腔積液、腹水將膈抬高和肺部充血，以致休息時(shí)也發(fā)生呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹內(nèi)臟器，產(chǎn)生腹部膨脹感。此外可有乏力、胃納減退、眩暈、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮腫等。

　?。ǘw征：

　　1、心臟本身的表現(xiàn)：

　　心濁音界正?；蛏栽龃蟆Ｐ募獠珓?dòng)減弱或消失，心音低而遙遠(yuǎn)，通常無(wú)雜音，這些表現(xiàn)與心臟活動(dòng)受限制和心排血量減少有關(guān)。第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分可增強(qiáng)。部分患者在胸骨左緣第三～四肋間可聽到一個(gè)在第二心音后0.09~0.12秒左右的舒張?jiān)缙陬~外音（心包叩擊音），性質(zhì)與急性心包炎有心臟壓塞時(shí)相似。心率常較快。心律一般是竇性，可出現(xiàn)過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等異位心律。脈搏細(xì)弱無(wú)力。

　　2、心臟受壓的表現(xiàn)：

　　頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫等。這些與心臟舒張受阻，使心排血量減少，導(dǎo)致腎臟對(duì)水和鈉的潴留，從而使血容量增加，以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高有關(guān)?？s窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早，且多屬大量，與一般心力衰竭不同。此外，在病程中遲早可發(fā)生胸水。有時(shí)出現(xiàn)奇脈。心排血量減少使動(dòng)脈收縮壓降低，靜脈淤血，反射性引起周圍小動(dòng)脈痙攣使舒張壓升高，因此脈壓變小。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，可有輕度貧血。病程較久者因肝淤血常有肝功能損害，血漿蛋白尤其是白蛋白生成減少。部分患者因腎淤血可有持續(xù)性蛋白尿，使低白蛋白血癥更為明顯。腹水和胸水通常為漏出液。靜脈壓顯著增高。且在吸氣時(shí)進(jìn)一步上升（Kussmaul征）。循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。

　　2、心電圖檢查QRS波低電壓、T波平坦或倒置。兩者同時(shí)存在是診斷縮窄性心包炎的強(qiáng)力佐證，僅有T波變化而無(wú)低電壓對(duì)臨床診斷有幫助，僅有低電壓而無(wú)T波改變則無(wú)意義。心電圖的改變常可提示心肌受累的范圍和程度。50%左右的P波增寬有切跡，可有右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)不少見，尤其在病久和年齡較大的患者中。

　　3、X線檢查心包鈣化是曾患過(guò)急性心包炎的最可靠的X線征象，在大多數(shù)縮窄性心包炎的患者中均可見到。常呈不完整的環(huán)狀。半數(shù)以上患者心影輕度擴(kuò)大，其余心影大小正常，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)。上腔靜脈常擴(kuò)張。

　　4、心導(dǎo)管檢查縮窄性心包炎右心導(dǎo)管檢查的主要特點(diǎn)為“肺微血管”壓、肺動(dòng)脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高和趨向于相等，心排血量減低。右心房壓力曲線呈M型，a波與v波幾乎是同等高度。右心室壓力曲線呈現(xiàn)舒張?jiān)缙谙孪莺褪鎻埡笃诘母咴?。此外，吸氣后屏氣時(shí)右心房壓力曲線升高。

　　5、磁共振顯像：可分辨心包增厚以及有無(wú)縮窄存在。

　　診斷

　　如患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張（吸氣時(shí)更加擴(kuò)張，心臟舒張期凹陷）和靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無(wú)顯著心臟擴(kuò)大或心瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎。如再有急性心包炎的過(guò)去史，心臟搏動(dòng)減弱，聽到舒張?jiān)缙陬~外音，脈壓變小，奇脈和下肢浮腫，X線檢查發(fā)現(xiàn)心包鈣化和心電圖發(fā)現(xiàn)QRS波群、T波和P波改變，常可明確診斷。進(jìn)一步可作計(jì)算機(jī)化X線斷層顯象和磁共振顯象檢查有無(wú)心包增厚。個(gè)別不典型病例需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查?？s窄性心包炎和限制型原發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn)極為相似，鑒別往往甚為困難。

　　治療

　　應(yīng)及早施行心包剝離術(shù)。病程過(guò)久，心肌常有萎縮和纖維變性，影響手術(shù)的效果。因此，只要臨床表現(xiàn)為心臟進(jìn)行性受壓，用單純心包滲液不能解釋，或在心包滲液吸收過(guò)程中心臟受壓重征象越來(lái)越明顯，或在進(jìn)行心包腔注氣術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)壁層心包顯著增厚，或磁共振顯像顯示心包增厚和縮窄，如心包感染已基本控制，就應(yīng)及早爭(zhēng)取手術(shù)。結(jié)核性心包炎患者應(yīng)在結(jié)核活動(dòng)已靜止后考慮手術(shù)，以免過(guò)早手術(shù)造成結(jié)核的播散。如結(jié)核尚未穩(wěn)定，但心臟受壓癥狀明顯加劇時(shí)，可在積極抗結(jié)核治療下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中心包應(yīng)盡量剝離，尤其兩心室的心包必須徹底剝離。因心臟長(zhǎng)期受到束縛，心肌常有萎縮和纖維變性，所以手術(shù)后心臟負(fù)擔(dān)不應(yīng)立即過(guò)重，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。靜脈補(bǔ)液必須謹(jǐn)慎，否則會(huì)導(dǎo)致急性肺水腫。由于萎縮的心肌恢復(fù)較慢。因此手術(shù)成功的患者常在術(shù)后4～6月才逐漸出現(xiàn)療效。

　　手術(shù)前應(yīng)改善患者一般情況，嚴(yán)格休息，低鹽飲食，使用利尿劑或抽除胸水和腹水，必要時(shí)給以少量多次輸血。有心力衰竭或心房顫動(dòng)的患者可適應(yīng)應(yīng)用毛地黃類藥物。

　　預(yù)后

　　如能及早進(jìn)行心包的徹底剝離手術(shù)，大部分患者可獲滿意的效果。少數(shù)患者因病程較久，有明顯心肌萎縮和心源性肝硬化等嚴(yán)重病變，則預(yù)后較差。