概述

　　原發(fā)性骨髓纖維化癥（idiopathic myelofibrosis，IMF）為原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血 （ 或稱(chēng)髓外化生 ） ，主要在脾，其次在肝、淋巴結(jié)等。臨床多表現(xiàn)為脾顯著增大，貧血，外周血中出現(xiàn)幼粒一幼紅細(xì)胞，以及不同程度的骨質(zhì)硬化，骨髓穿刺常干抽，骨髓活檢證實(shí)纖維組織增生。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　正常血細(xì)胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B.但骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞只含有一種 G6PD 同工酶，提示骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞來(lái)自一個(gè)干細(xì)胞克隆。增生的血細(xì)胞引起骨髓功能紊亂時(shí)，膠原纖維與巨核細(xì)胞及血小板相接觸，導(dǎo)致血小板衍化生長(zhǎng)因子（ PDGF ）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子自 （TGF-R） 釋放，后二者均可剌激原纖維細(xì)胞的分裂和增殖，現(xiàn)認(rèn)為肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)的髓外化生不是骨髓纖維化的代償作用，而是骨髓增生性疾病特有的表現(xiàn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀本病起病緩慢，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，30%患者確診時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)。

　　1、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。

　　2、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門(mén)靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥。

　　二、體征皮膚粘膜蒼白，脾臟腫大，可呈巨脾，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光滑、無(wú)觸痛。肝臟輕度或中度腫大，淋巴結(jié)腫大不明顯。晚期可有出血、下肢浮腫等體征。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血液貧血屬正細(xì)胞正色素性，外周血有少量幼紅細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，有畸形，常發(fā)現(xiàn)淚滴形或橢圓形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。網(wǎng)織紅細(xì)胞通常在 0.02~0.05 之間，白細(xì)胞數(shù)增多或正常，但很少超過(guò) 50 × 10 9 /L 以上，以成熟粒細(xì)胞為主，中幼及晚幼粒細(xì)胞可達(dá) 10%~20% ，甚至出現(xiàn)少數(shù)原粒及早幼粒細(xì)胞。貧血明顯者可伴有白細(xì)胞減少，可見(jiàn)巨核細(xì)胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。約 70% 患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，無(wú) Ph 染色體。

　　二、骨髓疾病早期骨髓造血細(xì)胞仍可增生，特別是粒系和巨核細(xì)胞，但后期顯示再生低下，有時(shí)可獲得局灶性增生象。骨髓活組織病理切片可顯示非均勻一致的纖維組織增生。

　　三、脾穿刺除淋巴細(xì)胞外，粒、紅及巨核三系細(xì)胞均增生，類(lèi)似骨髓穿刺涂片，尤以巨核細(xì)胞增多最為明顯。

　　四、肝穿刺與脾相似，有髓外造血象，特別在肝竇中有巨核細(xì)胞及幼稚細(xì)胞增生。

　　五、 X 線檢查約 30%~50% 的患者有骨質(zhì)硬化征象，骨質(zhì)密度增高，小梁變粗和模糊，并有不規(guī)則透亮區(qū)，骨干骨內(nèi)膜可有不規(guī)則增厚，也可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。病變好發(fā)于盆骨、脊性、長(zhǎng)骨近端和肋骨，一般膝關(guān)節(jié)以下病變較少見(jiàn)。顱骨僅偶爾累及。

　　診斷國(guó)內(nèi)對(duì)原發(fā)性骨髓纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991）如下：

　　1、脾腫大；

　　2、可有貧血，外周血涂片可出現(xiàn)幼粒一幼紅細(xì)胞；

　　3、骨髓穿刺多次干抽或呈增生低下；

　　4、肝、脾、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；

　　5、骨髓活檢病理切片顯示膠原及網(wǎng)狀纖維增生。

　　前4項(xiàng)中任何兩項(xiàng)加第五項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性骨髓纖維化者可診斷為原發(fā)性骨髓纖維化。

　　鑒別診斷1、慢性粒細(xì)胞白血病白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，NAP活性降低，Ph染色體陽(yáng)性，存在BCR/ABL基因重排。骨髓活檢及骨髓X線檢查有助于鑒別。

　　2、繼發(fā)性骨髓纖維化慢性原發(fā)性骨髓纖維化需和各種原因引起的骨髓纖維化特別是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤、淋巴瘤等鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于查找原發(fā)灶，骨髓活檢找癌細(xì)胞。X線表現(xiàn)為癌腫引起的骨硬化范圍小，且不對(duì)稱(chēng)，并有顯著的溶骨性改變等。

　　3、急性骨髓纖維化臨床進(jìn)展迅速，臟器浸潤(rùn)輕，外周血常呈全血細(xì)胞減少，無(wú)淚滴狀紅細(xì)胞，但伴少量原始細(xì)胞；骨髓穿刺常呈干抽，骨髓象增生低下，可伴少量原始細(xì)胞。骨髓活檢顯示原始細(xì)胞浸潤(rùn)伴明顯纖維化?；熜Ч?，常于短期內(nèi)死亡。經(jīng)骨髓組織化學(xué)染色及免疫表型或組化染色檢查已確定骨髓中原始細(xì)胞系巨核細(xì)胞來(lái)源，故目前正式命名為急性巨核細(xì)胞性白血病。

　　4、各種原因引起的巨脾慢性骨髓纖維化常有巨脾，部分病例外周血細(xì)胞減少，但不出現(xiàn)幼粒一幼紅細(xì)胞，故易誤診為肝病合并肝硬化、肝纖維化并脾功能亢進(jìn)，或診斷為原因不明的巨脾，甚至做手術(shù)切除。故對(duì)中年以上巨脾患者，應(yīng)反復(fù)檢查外周血象有無(wú)幼稚細(xì)胞，同時(shí)應(yīng)及時(shí)行骨髓穿刺或活檢以明確診斷。食管鋇餐造影及腹部B超能幫助與門(mén)脈性肝硬化的鑒別。

　　治療

　　一、糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞，要求血細(xì)胞比容保持在 0.25 以上。雄激素等可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，但改善貧血的效果不肯定。如合并溶血，可用較大劑量潑尼松60-80mg/d，口服 ， 病情穩(wěn)定后逐漸減量，用小劑量維持一段時(shí)間。輔助治療可用琥珀酸亞鐵0.1g口服，每日3次，葉酸15-30mg/d、維生素B6250mg/d，口服。

　　二、化學(xué)治療適用于白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用烷化劑治療。一般采用小劑量羥基脲或白消安口服。羥基脲0.5-1.0g/d，每周2-3次，服用約3-4周后改為維持劑量0.5mg/d；白消安開(kāi)始計(jì)量為2-4mg/d，每周2-3次，服用約3-4周后改為維持劑量02mg/d .用藥過(guò)程中密切觀察血象，如血細(xì)胞數(shù)下降太快則應(yīng)停藥或減量。

　　三、脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；②無(wú)法控制的溶血；③并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。脾切除后有使肝迅速增大或血小板增多、加重血栓性形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。

　　四、活性維生素 D3 骨化三醇 （calcitriol）

　　有抑制巨核細(xì)胞增殖、并誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用。曾試用該藥治療本病，每日 0.5~1.0 μ g 口服，或30萬(wàn)單位，肌注，每周1次，可用3-6個(gè)月，個(gè)別病例有效。用時(shí)需注意測(cè)定鈣、磷濃度，防止高血鈣、低血磷。

　　預(yù)后

　　病程為 1-20 年，肯定診斷后中位生存期為 5 年。本病近 20% 的患者最后演變?yōu)榧毙?a href="http://348239.com/jibing/baixuebing/" target="_blank" title="白血病" class="hotLink">白血病。死因多為嚴(yán)重貧血、充血性心力衰竭、出血或反復(fù)感染、急性白血病轉(zhuǎn)化、脾切除術(shù)后并發(fā)癥等。