概述

　　無(wú)癥狀性心肌缺血（asymptomatic ischemia）也叫隱匿型冠心病，無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。病人有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或病人痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。其心肌缺血的心電圖表現(xiàn)可見(jiàn)于靜息時(shí)，或僅在增加心臟負(fù)荷時(shí)才出現(xiàn)，常為動(dòng)態(tài)心電圖記錄所發(fā)現(xiàn)。

　　無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在于各種類型冠心病的病程中，Cohn將其分為三種類型：Ⅰ型：臨床完全無(wú)癥狀和冠心病病史的心肌缺血；Ⅱ型：急性心肌梗死后的無(wú)癥狀性心肌缺血；Ⅲ型：心絞痛患者伴有的無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　無(wú)癥狀性心肌缺血是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌供血不足。無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作和冠狀動(dòng)脈痙攣有密切的關(guān)系。

　　臨床表現(xiàn)

　　病人多屬中年以上，無(wú)心肌缺血的癥狀，在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖（靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)）有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影（靜息或負(fù)荷試驗(yàn)），或超聲心動(dòng)圖示有心肌缺血表現(xiàn)。

　　本病病人與其他類型冠心病病人的不同，在于并無(wú)臨床癥狀，但它又不是單純的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)橐延行募∪毖目陀^表現(xiàn)，即心電圖、放射性核素心肌顯影，或超聲心動(dòng)圖顯示心臟已受到冠狀動(dòng)脈供血不足的影響?？梢哉J(rèn)為是早期的冠心病（但已不一定是早期的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化），它可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐漸演變?yōu)樾募±w維化出現(xiàn)心臟增大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別病人亦可能猝死。診斷出這類病人，可為他們提供較早期治療的機(jī)會(huì)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)是診斷冠心病心肌缺血的敏感性指標(biāo)47%~81%，特異性為69%~96%.運(yùn)動(dòng)心電圖的典型變化可提示診斷。

　　2、動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的敏感性為55%，特異性是76.9%.其中53.1%的心絞痛患者和54%的心肌梗死患者可監(jiān)測(cè)到無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)是ST段呈水平型或下斜型壓低〉=1mm，持續(xù)時(shí)間〉=1分鐘，相鄰兩次的ST段改變間隔時(shí)間〉=1分鐘，又無(wú)心絞痛及等同癥狀者。

　　3、運(yùn)動(dòng)核素心肌顯影臨床常用運(yùn)動(dòng)201T1心肌斷層顯像或運(yùn)動(dòng)99mTc-MIBI，是診斷心肌缺血較敏感的方法，其敏感性為70%~100%，特異性75%~100%，其診斷價(jià)值優(yōu)于運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可提高檢出率。

　　診斷診斷主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌顯影和（或）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)病人有心肌缺血的改變，而無(wú)其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查可確立診斷。

　　鑒別診斷（1）自主神經(jīng)功能失調(diào)：

　　本病有腎上腺素能β受體興奮性增高的類型中，病人心肌耗氧量增加，心電圖可出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置等改變（參見(jiàn)“心臟神經(jīng)官能癥”），病人多表現(xiàn)為精神緊張和心率增快。服普奈洛爾10～20mg后2小時(shí)，心率減慢后再作心電圖檢查，可見(jiàn)ST段和T波恢復(fù)正常，有助于鑒別。

　?。?）其他心肌炎、心肌病、心包病、其它心臟病、電解質(zhì)失調(diào)、內(nèi)分泌病和藥物作用等情況都可引起ST段和T波改變，診斷時(shí)要注意拼除，但根據(jù)其各自的臨床表現(xiàn)不難作出鑒別。

　　治療

　　1、完全無(wú)癥狀心肌缺血（Ⅰ型）

　　消除危險(xiǎn)因素，避免誘因，采用抗心肌缺血藥物（硝酸酯、β阻滯劑）和阿司匹林預(yù)防性治療。對(duì)多支冠脈病變或左主干病變，尤其是有左室功能不全者，應(yīng)采用PCI和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。

　　2、心肌梗死后的無(wú)癥狀性心肌缺血（Ⅱ型）

　　β阻滯劑有心肌保護(hù)作用，抗心肌缺血藥物可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的無(wú)癥狀左室功能異常及無(wú)癥狀心肌缺血。有手術(shù)指征者應(yīng)采用PCI和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。

　　3、Ⅲ型無(wú)癥狀心肌缺血積極采用抗心肌缺血藥物治療，控制心絞痛發(fā)作。無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作和冠狀動(dòng)脈痙攣有密切的關(guān)系，藥物治療首選鈣拮鈧劑。根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和具體病情選擇PCI和外科手術(shù)治療。

　　預(yù)后

　　由于本病是冠心病的早期或建立了較好的側(cè)支循環(huán)的階段，故預(yù)后一般較好，治療得當(dāng)可防止發(fā)展為嚴(yán)重的類型，特別是猝死。由于本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易被誤診、漏診，影響冠心病的發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)后甚至更差。有3支病變或左主干病變易發(fā)生急性心肌梗死和猝死。