概述

　　急性腎衰竭 （acute renal failure ， ARF） 是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間 （ 幾小時至幾日 ） 內出現(xiàn)血中氮質代謝產物積聚，水電解質和酸堿平衡失調及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病征。腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少，觀察 ARF 病人的 24 小時尿量非常重要：正常成年人尿量為 1000~2000ml/d ，若少于 400ml/d 稱為少尿 （oliguria） ， 少于 100ml/d 稱為無尿 （anuria） .但是，僅根據尿量不能完全判斷 ARF ，在非少尿型者，則可出現(xiàn)尿量 >800ml/d ，而血中尿素氮、肌酐呈進行性升高，提示仍存在腎衰竭。這種情況多見于手術和創(chuàng)傷后，容易忽略。 ARF 早期多無明顯癥狀和體征，通常在生化檢查時才發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐濃度明顯升高。 ARF 還可能與其他器官功能障礙并存 （ 如心、肝、肺 ） 構成多器官功能障礙綜合征 （MODS） .盡管大多數 ARF 是可逆的，但部分病人由于原發(fā)病重、并發(fā)癥多，尤其是有多器官功能障礙者，治療更為棘手，常可危及病人生命。

　　病因和發(fā)病機制
    引起 ARF 的病因可分為三類。

　　1. 腎前性由于出血、脫水、休克等病因引起血容量不足；心臟疾病、肺動脈高壓、肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴重敗血癥、過敏反應和藥物等引起有效血容量減少以及腎血管病變，這些均可導致腎血流的低灌注狀態(tài)，使腎小球濾過率不能維持正常而引起少尿。初時，腎實質并無損害，屬功能性改變；若不及時處理，可使腎血流量進行性減少，發(fā)展成為急性腎小管壞死，出現(xiàn) ARF . 2. 腎后性由于尿路梗阻所致，包括雙側腎、輸尿管或孤立腎、輸尿管周圍病變以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管引起梗阻以上部位的積水。膀胱內結石、腫瘤以及前列腺增生、前列腺腫瘤和尿道狹窄等引起雙側上尿路積水，使腎功能急劇地下降。如能及時解除梗阻，腎功能可以很快恢復，但梗阻時間過長，亦會使腎實質受損害，導致 ARF . 3. 腎性主要是由腎缺血和腎毒素所造成的腎實質性病變，約 75% 發(fā)生急性腎小管壞死。臨床上能使腎缺血的因素很多，如大出血、服毒性休克、血清過敏反應等。腎毒素物質有：氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等；重金屬如鉍、汞、鋁、砷等；其他藥物如放射顯影劑、阿昔洛韋、 順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素 A 、兩性霉素 B 等；有機溶劑如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等；生物類毒物如蛇毒、青魚膽、草毒等。腎缺血和腎毒素對腎的影響不能截然分開，常交叉同時作用，如大面積深度燒傷、擠壓綜合征、膿毒性休克等。

　　應該注意的是，以腎前性和腎后性的病因所致者，早期階段僅僅是腎功能障礙而無嚴重的腎實質性損害，只有原發(fā)病因未及時糾正而繼續(xù)進展，才會造成 ARF . ARF 的發(fā)病機制十分復雜，涉及因素甚多，目前仍未完全闡明，但主要是涉及腎血流動力學改變和腎小管功能障礙兩方面。

　　1. 腎血流動力學改變在腎缺血、腎毒素等因素作用下，通過一些血管活性物質，主要是內皮素、一氧化氮、花生四烯酸代謝產物、前列腺素和血管緊張素等，使腎血液灌注下降及腎內血管收縮，腎內血液發(fā)生重新分布，髓質缺血，特別是外層髓質，呈低灌注狀態(tài)， 腎小球濾過率 （GFR） 下降。 GFR 在不同平均動脈壓下能自行調整，當平均動脈壓下降至 60mmHg ，則 GFR 下降 50% .腎灌注壓力降低僅是 ARF 的起始因素。另外氧自由基引起腎血流動力學的改變，與其種類、合成量及作用的血管部位有關。

　　2. 腎小管功能障礙指各種因素所導致的腎小管上皮細胞損傷及其功能障礙。腎持續(xù)缺血或腎毒素引起腎小管上皮細胞損傷的機制有：①細胞能量代謝障礙及其所致的細胞內鈣離子濃度明顯增加，激活了鈣依賴性酶如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細胞溶解蛋白酶、磷酸解脂酶 A 2 （PLA 2 ） 等，導致腎小管低氧性損傷；②腎內炎性介質如細胞因子、粘附因子、化學趨化因子等的合成和釋放所引起的腎組織內的炎癥反應；③具有細胞直接損害作用的氧自由基的產生等。此外，骨小管上皮在損傷后可誘發(fā)腎實質細胞的凋亡，引起其自然死亡。在這些綜合因素的作用下，最終引起腎小管上皮細胞變性壞死和脫落，發(fā)生腎小管堵塞和濾液返漏，成為 ARF 持續(xù)存在的主要因素。

　　脫落的粘膜、細胞碎片、 Tamm-Horsfall 蛋白均可在缺血后引起腎小管堵塞。嚴重擠壓傷或溶血后產生的血紅蛋白、肌紅蛋白亦可導致腎小管堵塞。堵塞部位近端腎小管腔內壓隨之上升，繼而腎小囊內壓升高。腎小球濾過壓接近或等于零時，腎小球即停止濾過。腎小管上皮細胞損傷后壞死、脫落，腎小管壁出現(xiàn)缺損區(qū)，小管管腔與腎問質直接相通，致使原尿液返流擴散至腎間質，引起腎間質水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使腎小球濾過率更低。 3. 腎缺血 - 再灌注損傷腎缺血、缺氧導致細胞產生一系列代謝改變，最初為與缺血程度相關的細胞內 ATP 減少；若缺血時間延長， ATP 迅速降解為 ADP 和 AM . AMP 可進一步分解成核苷 （ 腺苷和肌苷 ） 等，彌散到細胞外，導致 ATP 合成原料的不足。若缺血時間更長，可造成線粒體功能不可逆的喪失，導致 ATP 的再生受損。細胞內 ATP 減少使各種依賴于 ATP 能量的離子轉運發(fā)生障礙，細胞損害的酶被激活及細胞骨架蛋白破壞。這些因素導致細胞水腫、細胞內鈣離子濃度升高、細胞內酸中毒及細胞損害，最終引起細胞功能障礙和死亡。

　　4. 非少尿型急性腎衰竭 （nonoliguric acute renal failure）

　　非少尿型急性腎衰竭的發(fā)病機制目前仍不很清楚，有認為可能代表了腎小管損傷的一種較輕類型。由于腎小管上皮細胞變性壞死、腎小管堵塞等僅發(fā)生于部分的腎小管，而有些腎單位血流灌注量并不減少，血管并無明顯收縮和血管阻力不高，此時就會出現(xiàn)非少尿型急性腎衰竭。

　　病理改變肉眼見腎臟體積增大，質軟，切面腎皮質蒼白，缺血，髓質呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護完整；腎缺血所致者，上皮細胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質內可見小園形細胞浸潤及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學顯微鏡下腎小管的形態(tài)并無改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當的，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時仍可見到有腎小管上皮細胞的線粒體變形，內質網消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動脈一般無改變，只有發(fā)生播散性血管內凝血時，才會見到腎小球毛細血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態(tài)恢復正常。但基膜有破壞者，則上皮細胞多不能再生，缺損處由結締組織代替。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床上急性腎衰竭有少尿型 ARF 和非少尿型 ARF ，而少尿型 ARF 的臨床病程分為兩個不同的時期， 即少尿 （ 或無尿 ） 期和多尿期，與 ARF 在病理上有腎小管壞死和修復兩 階段相關。

　?。?一 ） 少尿 （ 或無尿 ） 期此期是整個病程的主要階段，一般為 7~14 天，最長可達 1 個月以上。少尿期越長，病情愈重。

　　1. 水、電解質和酸堿平衡失調（1） 水中毒：

　　體內水分大量積蓄，若不嚴格限制水、鈉的攝入，再加體內本身每 24 小時的內生水可達 450~500ml ，極易造成水中毒。嚴重時可發(fā)生高血壓、心力衰竭、肺水腫及腦水腫，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以及昏迷等癥狀。水中毒是 ARF 的主要死因之一。

　?。?） 高鉀血癥 （hyperkalemia） ：

　　正常人 90% 的鉀離子經腎排泄。少尿或無尿時，鉀離子排出受限，特別是有嚴重擠壓傷、燒傷或感染時，組織分解代謝增加，鉀由細胞內釋放到細胞外液，血鉀可迅速升高達危險水平。血鉀升高的病人有時可無特征性臨床表現(xiàn)，待影響心功能后才出現(xiàn)心律失常，甚至心跳驟停。因此必須嚴密觀察血鉀及心電圖改變。血鉀升高的心電圖表現(xiàn)為 QT 間期縮短及 T 波高尖；當血鉀升高至 6.5mmol/L 以上，可出現(xiàn) QRS 波增寬、 P-R 間期延長和 P 波降低。對于高鉀血癥必須緊急處理，否則有引起心室纖顫或心跳驟停的可能。高鉀血癥是少尿期最重要的電解質紊亂，是 ARF 死亡的常見原因之一。

　?。?） 高鎂血癥 （hypennagnesemia） ：

　　正常情況下， 60% 鎂由糞便排泄， 40% 由尿液排泄。在 ARF 時，血鎂與血鉀呈平行改變，因此高鉀血癥的病人必然也伴有高鎂血癥。心電圖表現(xiàn)為 P-R 間期延長， QRS 波增寬， T 波增高。高血鎂可引起神經肌肉傳導障礙，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、 麻術、肌力減弱、昏迷甚至心臟停跳。

　?。?） 高磷血癥 （hyperphosphatemia） 和低鈣血癥 （hypocaleemia） ：

　　ARF 時會發(fā)生血磷升高，有 60%~80% 的磷轉向腸道排泄，并與鈣結成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。血鈣過低會引起肌抽搐，并加重高血鉀對心肌的毒性作用。

　　（5） 低鈉血癥 （hyponatremia） ：

　　主要由 ARF 時水過多所致；此外還有以下情況可能產生低鈉血癥：嘔吐、腹瀉、大量出汗等引起鈉過多丟失；代謝障礙使“鈉泵”效應下降，細胞內鈉不能泵出，細胞外液鈉含量下降；腎小管功能障礙，鈉再吸收減少等。

　　（6） 低氯血癥 （hypochloridemia） ：

　　由于氯和鈉是在相同的比例下丟失，低鈉血癥常伴低氯血癥。若頻繁嘔吐，大量胃液喪失，氯化物丟失更多。

　?。?） 酸中毒 （acidosis） ：

　　代謝性酸中毒 （metabolic acidosis） 是 ARF 少尿期的主要病理生理改變之一。因缺氧而使無氧代謝增加，無機磷酸鹽等非揮發(fā)性酸性代謝產物排泄障礙，加之腎小管損害以及丟失堿基和鈉鹽，分泌 H + 及其與 NH 3 結合的功能減退，導致體內酸性代謝產物的積聚和血 HCO 3 - 濃度下降，產生代謝性酸中毒并加重高錦血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸深而快，呼氣帶有酮味，面部潮紅，并可出現(xiàn)胸悶、氣急、軟弱、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴重時血壓下降、心律失常，甚至出現(xiàn)，心臟停跳。

　　2. 蛋白質代謝產物積聚蛋白質的代謝產物不能經腎排泄，含氮物質積聚于血中，稱氮質血癥 （amtemia） .如同時伴有發(fā)熱、感染、損傷，則蛋白質分解代謝增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，預后差。氮質血癥時，血內其他毒性物質如酚、胍等亦增加，終形成尿毒癥 （uremia） .臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。

　　3. 全身并發(fā)癥由于 ARF 所致的一系列病理生理改變以及尿毒癥毒素在體內的蓄積，可以引起全身各系統(tǒng)的中毒癥狀。尿少及體液過多，導致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；毒素滯留，電解質紊亂、酸中毒引起各種心律紊亂和心肌病變；亦可出現(xiàn)尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質量下降、各種凝血因子減少，毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血，以及 DIC .（ 二 ） 多尿期在少尿或無尿后的 7~14 天，如 24 小時內尿量增加至 400ml 以上，即為多尿期開始。一般歷時約 14 天，尿量每日可達 3000ml 以上。在開始的第 1 周，由于腎小管上皮細胞功能尚未完全恢復，雖尿量明顯增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀仍繼續(xù)上升，尿毒癥癥狀并未改善，此為早期多尿階段。當腎功能進一步恢復、尿量大幅度增加后，則又可出現(xiàn)低血鉀、低血鉀、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象，此時病人仍然處于氮質血癥及水電解質失衡狀態(tài)。且體質虛弱，很容易發(fā)生感染，病人并未脫離危險，可因低血鉀或感染而死亡。待血尿素氮、肌酐開始下降時，則病情好轉，即進入后期多尿。多尿期的尿量增加有三種形式：突然增加、逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加一段時期后若停滯不增，提示腎有難以恢復的損害，預后差。多尿期后，病人常需數月后才能恢復正常，少數病人最終遺留不同程度的腎結構和功能缺陷。

　　非少尿型急性腎衰竭 24 小時尿量為 800ml 以上，但血肌酐呈進行性升高，與少尿型比較，其升高幅度較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂、胃腸道出血和神經系統(tǒng)癥狀均少見，感染發(fā)生率亦較低。需要透析治療者少，預后較好，但臨床上仍須重視此型腎衰竭。

　?。ㄈ┗謴推谀蛄恐饾u恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。