概述

　　輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見(jiàn)。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6％。臨床多見(jiàn)于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60％。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水，并危及患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。

　　臨床表現(xiàn)

　　輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的癥狀基本相似。結(jié)石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過(guò)程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時(shí)血尿?yàn)槿庋劭梢?jiàn)。輸尿管膀胱壁間段最為狹小，結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連，并且直接附著于后尿道，故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀。在不影響尿流通過(guò)的較大結(jié)石，可僅有隱痛，血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞或雙側(cè)輸尿管阻塞，或一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞使對(duì)側(cè)發(fā)生反射性無(wú)尿等情況，都可發(fā)生急性無(wú)尿，甚至腎功能不全。

　　診斷和鑒別診斷

　　輸尿管結(jié)石的正確診斷不僅是肯定有無(wú)結(jié)石，還要確定結(jié)石的大小、位置，兩側(cè)腎的功能和腎積水的程度，有無(wú)感染等。典型的腎絞痛與血尿是診斷的重要線(xiàn)索。在疼痛發(fā)作時(shí)肋脊區(qū)有壓痛、叩擊痛。女性輸尿管下端較大的結(jié)石能在陰道穹窿處觸及。

　　90%以上的輸尿管結(jié)石在尿路平片上可被顯示，草酸鈣顯示最佳，但需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石和骨島角相鑒別。靜脈尿路造影主要了解結(jié)石的部位和腎功能與有無(wú)積水，必要時(shí)行大劑量尿路造影及放射性核素腎圖檢查，均能進(jìn)一步了解腎功能情況。膀胱鏡檢查與輸尿管插管在結(jié)石處受阻，并拍平片鈣化陰影在導(dǎo)管的同一平面，即能肯定輸尿管結(jié)石的診斷。陰性結(jié)石用空氣為對(duì)比劑作逆行造影攝片，則可顯示結(jié)石的存在。另外CT及B型超聲檢查有助于對(duì)X線(xiàn)平片不顯影結(jié)石的診斷。

　　治療

　　輸尿管結(jié)石的治療包括對(duì)癥治療、中藥治療、體外震波碎石與經(jīng)內(nèi)窺鏡摘石、手術(shù)取石等。

　?。ㄒ唬?duì)癥治療主要是控制腎絞痛，在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。

　?。ǘ┲兴幣攀委熯m于直徑在1cm以?xún)?nèi)、形狀橢圓、表面光滑的結(jié)石，腎盂造影無(wú)積水者。治則與用藥：有清熱利濕，如金錢(qián)草、海金砂等。清熱解毒，如黃柏、銀花、連翹等。活血化瘀、軟堅(jiān)化濕，如三棱、莪術(shù)等。補(bǔ)腎如肉桂、附子、肉蓯蓉等。補(bǔ)氣補(bǔ)血如黨參、黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。

　?。ㄈw外震波碎石采用X線(xiàn)定位的Dornier型機(jī)治療，已由上段輸尿管結(jié)石擴(kuò)大到輸尿管中、下段結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石宜采用斜側(cè)半臥位，對(duì)于髂骨翼重疊部位的結(jié)石應(yīng)采用俯臥位；下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率。雖然輸尿管全長(zhǎng)各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但在結(jié)石較小、體胖患者有時(shí)存在定位困難，部位深、耗能多等問(wèn)題，與粉碎腎結(jié)石比較，粉碎輸尿管結(jié)石的難度相對(duì)較高，總的效果比腎結(jié)石差。因此，必須加強(qiáng)震波時(shí)的定位準(zhǔn)確性，有困難者同時(shí)作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位。如能將結(jié)石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過(guò)結(jié)石者常易震碎與排出。相反，即使結(jié)石不大，而上面積水明顯，尤其伴有輸尿管周?chē)祝蚰嫘胁骞懿荒艿竭_(dá)結(jié)石下方，震波碎石效果常不佳。

　　對(duì)于輸尿管下段較小的結(jié)石，可經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張、套石、管口剪開(kāi)。近年應(yīng)用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報(bào)告有40～78%的成功率，但值得注意的是術(shù)中可引起穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　?。ㄋ模┦中g(shù)切開(kāi)取石適應(yīng)證是：①輸尿管存在狹窄者；②雙側(cè)或單側(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓伴感染引起尿閉者；③結(jié)石較大，腎積水嚴(yán)重，腎功能很差者；④體外震波不能定位或震波失敗者；⑤臨床不能除外腫瘤或結(jié)核；⑥經(jīng)濟(jì)因素。手術(shù)前2小時(shí)須拍尿路平片定位。

　　如為女性輸尿管下段較大結(jié)石，有時(shí)經(jīng)陰道穹窿部檢查觸及結(jié)石，經(jīng)按摩使結(jié)石排出。