評(píng)價(jià)醫(yī)改應(yīng)充分考慮社會(huì)背景

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，將會(huì)有越來(lái)越多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)向城市，醫(yī)療資源仍然會(huì)集中在城市。

　　評(píng)價(jià)醫(yī)療體制改革的成功與否，不能忘記提出醫(yī)療改革時(shí)的歷史背景，要明確是在什么樣的社會(huì)背景下提出來(lái)的，而不是根據(jù)存在的問(wèn)題簡(jiǎn)單地下一個(gè)“成功”還是“不成功”的結(jié)論。在進(jìn)一步改革的時(shí)候，更多的是要針對(duì)具體情況進(jìn)行分析，用發(fā)展的眼光和從操作層面上考慮如何改進(jìn)現(xiàn)有的缺陷和弊端，而不是回歸過(guò)去的做法。

　　我國(guó)最初的醫(yī)改是在改革開(kāi)放初期提出來(lái)的。隨著農(nóng)業(yè)和工業(yè)經(jīng)濟(jì)體制的改革取得進(jìn)展，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求也應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)時(shí)改革要解決的首要問(wèn)題不是公平問(wèn)題和看病貴問(wèn)題，而是“缺醫(yī)少藥”和 “醫(yī)院虧損”的問(wèn)題。改革的背景是醫(yī)療資源缺乏，大部分醫(yī)院虧損，醫(yī)務(wù)人員收入低，政府由于財(cái)政負(fù)擔(dān)重而對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼不足。所以，改革的措施是對(duì)醫(yī)院放權(quán)，讓醫(yī)院創(chuàng)收和自負(fù)盈虧。這在當(dāng)時(shí)有其合理的一面。如果說(shuō)“缺醫(yī)少藥”是當(dāng)時(shí)面臨的主要問(wèn)題的話(huà)，至少這一問(wèn)題在過(guò)去30年中基本得到了改善。

　　當(dāng)然，醫(yī)改并沒(méi)有完成。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到了新的階段，又會(huì)有新的問(wèn)題出現(xiàn)。目前，新一輪醫(yī)改的背景是解決看病貴、看病難問(wèn)題，動(dòng)因和目標(biāo)都跟過(guò)去是不同的。但是，新問(wèn)題的出現(xiàn)并不意味著過(guò)去30年的醫(yī)療改革不成功，而是要針對(duì)新的問(wèn)題提出進(jìn)一步的改革。否定過(guò)去的改革，有可能回到老路上去。如果按照某些學(xué)者的思路，懷念“文革”時(shí)期“赤腳醫(yī)生”和“一根針一把草”的便宜年代，我們有可能又回到醫(yī)院虧損，醫(yī)務(wù)人員收入低，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重而醫(yī)療資源不足的狀況。

　　目前，中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)確實(shí)存在很多問(wèn)題。但總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)必須抓住關(guān)鍵問(wèn)題而不是一些表面現(xiàn)象。一般人認(rèn)為，醫(yī)改失敗的依據(jù)之一是醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度超過(guò)收入的增長(zhǎng)，醫(yī)療支出占GDP的比重在增加。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，人均醫(yī)藥費(fèi)上升比人均GDP上升快并非是不正常的現(xiàn)象。根據(jù)恩格爾系數(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，國(guó)民的基本消費(fèi)如吃穿等占總支出的比例就會(huì)呈下降趨勢(shì)，而醫(yī)療并不是基本消費(fèi)，隨著人們收入的增長(zhǎng)，應(yīng)該有越來(lái)越多的費(fèi)用投入到醫(yī)療衛(wèi)生保健中。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重都在10％左右。巴西、印度、古巴等國(guó)也超過(guò)5％。相比之下，中國(guó)的情況并非很不正常。

　　認(rèn)為醫(yī)改不成功的另一個(gè)依據(jù)是醫(yī)療資源配置得不合理，城市占用了絕大多數(shù)的醫(yī)療資源。但這個(gè)問(wèn)題也是社會(huì)發(fā)展的結(jié)果。工業(yè)化和城鎮(zhèn)化是現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展的特征和趨勢(shì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，將會(huì)有越來(lái)越多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)向城市，醫(yī)療資源仍然會(huì)集中在城市。

　　一些人認(rèn)為中國(guó)前段時(shí)間醫(yī)療改革不成功或失敗了，并認(rèn)為這是市場(chǎng)化的結(jié)果。而我認(rèn)為就解決“缺醫(yī)少藥”和“醫(yī)院虧損”的最初目標(biāo)來(lái)說(shuō)，過(guò)去的改革是有一定成績(jī)的。現(xiàn)在的看病貴、看病難既有體制上的老問(wèn)題，又有經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展到一定階段的新問(wèn)題。由于需求的增加和醫(yī)療成本的提高，醫(yī)療費(fèi)用的上升就是一個(gè)客觀(guān)存在的事實(shí)。除了解決不法行為外，更需要用新的思路和深入改革來(lái)解決“貴”和“難”的問(wèn)題，而不是簡(jiǎn)單地回到過(guò)去完全由政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)和行政控制價(jià)格的老路上去。

　　難題在于市場(chǎng)和市場(chǎng)失靈并存

　　醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格應(yīng)該由成本和市場(chǎng)供需來(lái)決定。醫(yī)療行業(yè)如不尊重市場(chǎng)規(guī)律就要受到懲罰。

　　為什么改革30年了，醫(yī)改始終不如企業(yè)改革那樣順利和令人滿(mǎn)意？醫(yī)改為什么會(huì)成為難題？這與醫(yī)療行業(yè)的特殊性有關(guān)，也與政府改革的目標(biāo)和措施有關(guān)。醫(yī)療行業(yè)既存在市場(chǎng)又存在市場(chǎng)失靈，既存在經(jīng)濟(jì)問(wèn)題又存在非經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（如政治、社會(huì)問(wèn)題等），于是改革就會(huì)比較艱難。對(duì)醫(yī)改成敗或醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)取決于對(duì)目標(biāo)的認(rèn)可度和對(duì)結(jié)果的期望值。醫(yī)改的結(jié)果要看政府是如何權(quán)衡的，即相關(guān)政策是著眼于行業(yè)發(fā)展還是著眼于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定或體現(xiàn)公平。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展涉及社會(huì)穩(wěn)定的問(wèn)題，因此，通常會(huì)提出在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該多一些政府主導(dǎo)，還是多一些扶植市場(chǎng)的問(wèn)題，政策重點(diǎn)也會(huì)在提高社會(huì)福利和解決市場(chǎng)失靈方面搖擺。其實(shí)不少?lài)?guó)家在醫(yī)改中都存在類(lèi)似問(wèn)題，比如美國(guó)的醫(yī)療政策側(cè)重解決市場(chǎng)失靈，政府只管市場(chǎng)調(diào)節(jié)不了的問(wèn)題（如老人、窮人和兒童的醫(yī)療保?。?，其他方面盡量由市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)；而英國(guó)的側(cè)重點(diǎn)是推行醫(yī)療服務(wù)方面的福利政策，通過(guò)大量補(bǔ)貼，使得每一個(gè)公民都得到基本的保障。

　　醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)是客觀(guān)存在的。不能因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)存在市場(chǎng)失靈就否認(rèn)醫(yī)療行業(yè)存在市場(chǎng)規(guī)律。既然有市場(chǎng)，我們就必須尊重市場(chǎng)規(guī)律，注重成本與收益的平衡。醫(yī)生也是人，他們有選擇職業(yè)的自由。當(dāng)付出和收入不成比例時(shí)，他們就會(huì)選擇不做醫(yī)生。不能僅把醫(yī)生作為一種良心職業(yè)，其實(shí)任何職業(yè)都是需要良心的。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格應(yīng)該由成本和市場(chǎng)供需來(lái)決定，相關(guān)產(chǎn)品（如藥品等）和服務(wù)（如醫(yī)療保險(xiǎn)等）也有市場(chǎng)因素。醫(yī)療行業(yè)必須遵守市場(chǎng)規(guī)律，不尊重市場(chǎng)規(guī)律就要受到懲罰。

　　但是，醫(yī)療領(lǐng)域同時(shí)存在市場(chǎng)缺陷和失靈。首先，醫(yī)療行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不完全、不對(duì)稱(chēng)。因此，可能會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)需求等問(wèn)題，即醫(yī)生可能利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查或治療。所以，對(duì)醫(yī)療的監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)管理就顯得非常重要。其次，醫(yī)療行業(yè)具有外部性，如傳染病會(huì)影響到其他人的健康。所以，對(duì)于傳染病患者，即使沒(méi)有錢(qián)也要給他治。醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥品研制也有特殊性，投入非常高，對(duì)人類(lèi)健康的貢獻(xiàn)也很大，但從市場(chǎng)得到的回報(bào)可能會(huì)少。對(duì)這種具有外部性的科研，單靠市場(chǎng)也不行。第三，醫(yī)療行業(yè)具有公共性，醫(yī)療知識(shí)的普及大家都可以享受，而醫(yī)學(xué)的研究需要投入，這部分投入無(wú)法從市場(chǎng)獲取。第四，醫(yī)療行業(yè)必須具有公平性，即使病人沒(méi)有錢(qián)也不能見(jiàn)死不救。這些都超出市場(chǎng)機(jī)制能夠解決的范圍。在醫(yī)療領(lǐng)域，市場(chǎng)與市場(chǎng)失靈并存。因此，醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有市場(chǎng)機(jī)制不行，但也不像其他行業(yè)那樣可以完全靠市場(chǎng)。哪些該由市場(chǎng)解決，哪些不能靠市場(chǎng)解決，在實(shí)際操作中很難把握好。不同的學(xué)者和政策制定者有不同的觀(guān)點(diǎn)，不同的集團(tuán)也有不同的利益。這就是為什么醫(yī)療改革那么難的主要原因。

　　新醫(yī)改重點(diǎn)不能放在降低價(jià)格上

　　看病貴、看病難的癥結(jié)就在于醫(yī)療資源沒(méi)有得到充分利用和發(fā)展。優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和高效的藥品依然短缺。

　　由于存在上述現(xiàn)象，所以醫(yī)療行業(yè)要像國(guó)企那樣改革是不可能的，完全由政府管理也是不可能的。原來(lái)醫(yī)改的目標(biāo)是對(duì)的，但用了一項(xiàng)錯(cuò)誤的政策：“以藥補(bǔ)醫(yī)”。藥品加價(jià)成為醫(yī)院的收入來(lái)源，而政府對(duì)收入的總量沒(méi)有也無(wú)法加以限制和監(jiān)督。醫(yī)生需要通過(guò)藥品完成創(chuàng)收任務(wù)，而不是通過(guò)提供服務(wù)。雖然醫(yī)院收入增加了，醫(yī)療事業(yè)得到發(fā)展了，但也給了醫(yī)院誘導(dǎo)需求過(guò)度收費(fèi)的機(jī)會(huì)。醫(yī)生運(yùn)用信息不對(duì)稱(chēng)的地位從事創(chuàng)收，就像打開(kāi)了潘多拉的盒子，這樣就造成了看病貴。另一方面，對(duì)于市場(chǎng)失靈部分，比如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、貧困人口醫(yī)療等問(wèn)題，不能依靠醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，需要政府投入來(lái)解決。但是，過(guò)去十幾年中政府的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)院不得不靠創(chuàng)收來(lái)彌補(bǔ)虧損或干脆不提供服務(wù)。原來(lái)醫(yī)改的另一個(gè)缺陷是沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，包括醫(yī)療資源的市場(chǎng)化，服務(wù)效率沒(méi)有提高?？偸且葬t(yī)療工作的特殊性來(lái)否定醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展，這是不客觀(guān)、不科學(xué)的。其實(shí)，看病貴、看病難的癥結(jié)就在于醫(yī)療資源沒(méi)有得到充分利用和發(fā)展，相當(dāng)程度上還停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的狀況下，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和高效的藥品依然短缺。

　　新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府增加投入，增加供給是對(duì)的，但是如果把重點(diǎn)放在降低醫(yī)療和藥品價(jià)格上，就不能從根本上解決“貴”和“難”的問(wèn)題。壓低價(jià)格具有雙重作用：一方面促進(jìn)需求，一方面壓抑供給。如果價(jià)格長(zhǎng)期低于市場(chǎng)，行業(yè)就會(huì)逐漸萎縮?，F(xiàn)在我們熱衷于通過(guò)行政手段壓低價(jià)格，短期內(nèi)似乎解決了“貴”的問(wèn)題，但長(zhǎng)期下去企業(yè)就不愿意投資藥品的研制。藥品的價(jià)值在于有用，不在于便宜；藥品研發(fā)需要高投入，比如輝瑞公司投入總收入的10%以上進(jìn)行新藥研發(fā)，我們又有多少企業(yè)有這種投入呢？另外，目前學(xué)醫(yī)者減少是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，優(yōu)秀的人才也不愿意當(dāng)醫(yī)生。紅包之所以屢禁不止，部分原因是好醫(yī)生稀缺而服務(wù)價(jià)格又不能反映他們的價(jià)值，老百姓需要支付額外費(fèi)用來(lái)獲得稀缺資源。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，生活水平越高，我們?cè)叫枰顑?yōu)秀的人才去從事醫(yī)療服務(wù)。在美國(guó)，最優(yōu)秀的人當(dāng)醫(yī)生。我們現(xiàn)在最優(yōu)秀的人干什么？當(dāng)今中國(guó)不僅缺乏最優(yōu)秀的學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院，不少人學(xué)了醫(yī)后還“棄醫(yī)”。這正是長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的壓抑才產(chǎn)生的結(jié)果。如此下去，我擔(dān)心10年后可能會(huì)重新出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象。

　　醫(yī)改應(yīng)當(dāng)量力而行

　　國(guó)情國(guó)力，使政府沒(méi)有那么多錢(qián)來(lái)養(yǎng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。全民醫(yī)保仍然要量力而行，切忌“高調(diào)”承諾。

　　有人主張政府主導(dǎo)就是政府干預(yù)，政府來(lái)運(yùn)作服務(wù)提供方?？蓡?wèn)題是，我們究竟能夠養(yǎng)得起多少公立醫(yī)院？  我認(rèn)為，就目前的國(guó)情國(guó)力，政府沒(méi)有那么多錢(qián)來(lái)養(yǎng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。我們要量力而行。全民醫(yī)保仍然要量力而行，切忌不切實(shí)際的高調(diào)承諾。中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，相對(duì)落后，更多承諾會(huì)帶來(lái)諸多隱患。目前已見(jiàn)到的一些醫(yī)改方案，只強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)該多投入，對(duì)于醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)化發(fā)展沒(méi)有足夠的考慮和認(rèn)同。

　　實(shí)際上，醫(yī)療市場(chǎng)是客觀(guān)存在的，只是這個(gè)市場(chǎng)不夠充分且有失靈。不能因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的特殊性而否定市場(chǎng)的作用，轉(zhuǎn)而由政府來(lái)包辦一切。研究表明，政府在解決市場(chǎng)失靈過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“政府失靈”，包括低效率、腐敗、利益集團(tuán)影響等。有可能政府包辦本身產(chǎn)生的問(wèn)題比要解決的問(wèn)題還嚴(yán)重。

　　我認(rèn)為現(xiàn)在政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，重點(diǎn)解決市場(chǎng)失靈問(wèn)題，進(jìn)一步保護(hù)醫(yī)療資源和扶植醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)。針對(duì)中國(guó)目前存在的看病貴的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)盡快建立兩個(gè)制度：一是對(duì)貧困人群建立基本醫(yī)療保障制度；二是對(duì)普通人建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決看病貴問(wèn)題長(zhǎng)遠(yuǎn)的根本的辦法，應(yīng)該立法強(qiáng)制企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)優(yōu)于簡(jiǎn)單的價(jià)格控制：既能夠保證人們看得起病，又不扭曲醫(yī)療市場(chǎng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)院、保險(xiǎn)、病人是三角關(guān)系：病人選擇保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)院直接結(jié)算來(lái)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用，而病人和醫(yī)院又可反過(guò)來(lái)監(jiān)督保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)?，F(xiàn)在的程序是先看病后報(bào)銷(xiāo)，病人面對(duì)醫(yī)院解決不了信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，沒(méi)有能力監(jiān)管醫(yī)院。保險(xiǎn)公司擁有專(zhuān)家，可以做到這一點(diǎn)。保險(xiǎn)公司的利益所在和專(zhuān)業(yè)能力，決定了他可以做到病人做不到的事情。而且，如果保險(xiǎn)公司不能及時(shí)合理地支付，醫(yī)院和病人也可選擇其他的保險(xiǎn)公司。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常發(fā)達(dá)，雖不完美，但有很多值得借鑒的地方。

　　在討論補(bǔ)供方和補(bǔ)需方之爭(zhēng)時(shí)，應(yīng)先明確兩個(gè)基本理念。補(bǔ)需方是專(zhuān)補(bǔ)確實(shí)有需要的人，是糾正市場(chǎng)失靈。補(bǔ)供方對(duì)所有人都有好處，是全民福利。所以，究竟是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方主要看我們醫(yī)改的重點(diǎn)是調(diào)整市場(chǎng)失靈還是提供福利。目前我們的實(shí)際情況是，國(guó)家還未完全工業(yè)化，財(cái)力有限。同時(shí)，貧困人群的保險(xiǎn)、緊急救治、傳染病防控等都需要很大花費(fèi)。因此，在政策制定實(shí)施過(guò)程中，政府應(yīng)該量力而行，專(zhuān)注于急需政府解決的問(wèn)題，而在其他方面要充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用。