概述

　　血紅蛋白病是由于遺傳缺陷（常染色體顯性遺傳）致珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異?；蚝铣烧系K，分為異常血紅蛋白?。ㄖ榈鞍纂逆湻肿咏Y(jié)構(gòu)異常）和海洋性貧血（珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常）兩類。大多數(shù)異常血紅蛋白病系一種珠蛋白鏈中一個氨基酸發(fā)生替代所致。少數(shù)可發(fā)生氨基酸缺失、鏈延伸、鏈融合或 2~3 個氨基酸替代。迄今已發(fā)現(xiàn) 500 多種異常血紅蛋白，但多數(shù)異常血紅蛋白不伴生理功能改變。我國異常血紅蛋白病的發(fā)生率約為 0.29%， 日前發(fā)現(xiàn)的異常血紅蛋白已有 70 余種，分布于幾十個民族中，但僅 1/5 的異常血紅蛋白有生理功能改變，并產(chǎn)生癥狀。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、鐮狀細胞貧血是β珠蛋白鏈第 6 位谷氨酸被繳氨酸替代所致的血紅蛋白 S （HbS） 病。本病主要見于非洲及美洲黑人。我國曾有報道，但其親代系非洲黑人。紅細胞內(nèi) HbS 濃度較高時 （ 純合子狀態(tài) ） 對氧的親和力顯著降低，加速氧的釋放。患者雖能耐受嚴重缺氧，但在脫氧情況下 HbS 分子間相互作用，成為溶解度很低的螺旋形多聚體，使紅細胞扭曲成鐮狀細胞 （ 鐮變 ） .這類細胞變形性差，在微循環(huán)內(nèi)易被淤滿而破壞，發(fā)生溶血性貧血。

　　二、不穩(wěn)定血紅蛋白病目前發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定血紅蛋白病約有 120 余種，但發(fā)病率低。不穩(wěn)定血紅蛋白的α或β珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，損害了肽鏈結(jié)構(gòu)并影響其與血紅素的結(jié)合力，使之易受氧化而丟失血紅素，結(jié)果株蛋白鏈在細胞內(nèi)發(fā)生沉淀，形成海因小體附著于細胞膜，受累紅細胞僵硬易在脾中破壞。

　　三、血紅蛋白 M（HbM） 病HbM 共發(fā)現(xiàn) 5 種，其中 4 種的α或β肽鏈中的近端或遠端氨酸由酪氨酸替代，酪氨酸的酚側(cè)鏈與血紅素鐵相結(jié)合，鐵被氧化為三價鐵。本病的發(fā)病率很低，迄今約有 200 多例報道，僅發(fā)現(xiàn)雜合子。

　　四、氧親和力異常的血紅蛋白病當珠蛋白異常影響血紅蛋白分子的四級結(jié)始時，異常血紅蛋白的氧親和力可比 HbA 增高 4-6 倍，氧解離曲線左移。

　　五、其他尚有血紅蛋白 E （HbE） 、 HbC 、 HbD-Punjab 、 Hb Constant Spring 等。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、鐮狀細胞貧血患者出生后 3~4 個月即有黃疸、貧血及肝、牌大，發(fā)育較差。由鐮狀細胞阻塞微循環(huán)而引起的臟器功能障礙，可表現(xiàn)為腹痛、氣急、腎區(qū)痛和血尿。患者常因再障危象、貧血加重，并發(fā)感染而死亡。HbS 雜合子者，由于紅細胞內(nèi) HbS 濃度較低，除在缺氧情況下一般不發(fā)生鐮變，也不發(fā)生貧血，臨床無癥狀或偶有血尿、脾梗死等表現(xiàn)。

　　二、不穩(wěn)定血紅蛋白病為常染色體共顯性遺傳，自幼患病，有陽性家族史。發(fā)病前有感染或服用氧化藥物等誘因，本癥患者的貧血輕重不一，黃疸、發(fā)紺、肝脾腫大，血紅蛋白尿，嚴重者有醬油色尿。，血紅蛋白電泳時，僅少數(shù)病理的不穩(wěn)定血紅蛋白可與 HbA 分開而被檢出。海因小體生成試驗陽性，異丙醇試驗及熱變性試驗陽性。

　　三、血紅蛋白 M（HbM） 病有陽性家族史，為擦痕功能染色體顯性遺傳?；颊咦杂子邪l(fā)紺，血液呈暗褐色，氧化藥物使溶血加重。但高鐵血紅蛋白一般不超過 30% .溶血多不明顯，紅細胞內(nèi)也不形成海因小體。有異常血紅蛋白吸收光譜，高鐵血紅蛋白增高。

　　四、氧親和力異常的血紅蛋白病為常染色體共顯性遺傳，有家族史或無（自發(fā)突變），臨床癥狀不明顯，可有紅潤面容，重者可引起組織缺氧和代償性紅細胞增多癥，但白細胞和血小板均不增多。

　　實驗室及其他檢查

　　1.血象：

　　血紅蛋白多＜60g/L，呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小形態(tài)不一，靶形紅細胞多>10％，可見紅細胞碎片。網(wǎng)織紅細胞增多。紅細胞內(nèi)有包涵體。白細胞及血小板正?；驕p少。

　　2.骨髓象：增生活躍，紅細胞系增生明顯。細胞外鐵及鐵粒幼細胞增多。

　　3. 血紅蛋白電泳：

　　血紅蛋白F>30％（重型β－珠蛋白生成障礙）。血紅蛋白Bart>80％（血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征）；電泳出現(xiàn)血紅蛋白H區(qū)帶（血紅蛋白H?。?/P>

　　4.有條件做α、β珠蛋白肽鏈合成比率和基因分析。

　　鑒別診斷

　　1、心源性、肺源性發(fā)紺和高鐵血紅蛋白病心源性、肺源性發(fā)紺者自幼有心肺疾患，其抗凝血與空氣接觸活動15分鐘，即可有褐色轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色。而血紅蛋白M病和高鐵血紅蛋白病患者血液仍是褐色。高鐵血紅蛋白病患者的發(fā)紺可用維生素C或亞甲藍等還原藥物治療緩解，血紅蛋白M病患者無效。

　　2、真性紅細胞增多癥氧親和力改變的血紅蛋白患者常伴有紅細胞增多，而白細胞與血小板正常，骨髓象無特殊。可與真性紅細胞增多癥鑒別。

　　治療

　　一、輸血：

　　血紅蛋白低于80g/L時應(yīng)定期輸血，保持血紅蛋白在80g/L以上。采用高輸血量治療時血紅蛋白應(yīng)維持在100g/L以上。

　　二、脾切除：

　　對伴有脾功能亢進、巨脾引起壓迫癥狀及輸血需求量增加者，應(yīng)行脾切除。4歲后脾切除感染并發(fā)癥可明顯減少。

　　三、螯合治療：

　　去鐵敏：1.5～2.0g/d，皮下注射，或3～4g/d，靜脈滴注，持續(xù)18～20h.維生素C 150～300mg/d，口服。

　　四、骨髓移植：有條件者應(yīng)行骨髓移植。