概述
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，LN）。LN是SLE的重要臨床組成部分。SLE患者約35％～90％有腎臟累及的臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、紅白細胞尿，管型尿及腎小管和小球濾過功能的變化。腎臟病理檢查發(fā)現(xiàn)：90％患者在光鏡下可出現(xiàn)異常；采用免疫熒光或電鏡等復雜技術，幾乎所有SLE患者均有不同程度的腎臟累及。腎臟損害的嚴重程度與SLE的預后密切相關。在我國發(fā)生率也較高，在女性繼發(fā)性腎小球疾病中占較重要地位。

　　【病因】
    病因和發(fā)病機理尚未明確闡明，為多因素所致。包括：遺傳、病毒感染、陽光或紫外線的照射、某些藥物的誘發(fā)及雌激素的影響等。腎臟病變?yōu)榈湫偷淖陨砻庖邚秃衔镄?a href="http://348239.com/jibing/shenyan/" target="_blank" title="腎炎" class="hotLink">腎炎?；颊唧w內免疫異常如：T淋巴細胞的調節(jié)等復雜的細胞免疫調節(jié)；B淋巴細胞的自身過度活躍，導致患者體內產生大量的自身抗體。這些抗體包括抗核內、胞漿內及細胞抗體：①核內：抗單、雙鏈DNA、抗sm、抗RNP、抗核蛋白等；②胞漿內：抗La、Ro等；③細胞：抗淋巴細胞、抗血小板、抗內皮細胞等；④以及細胞外基質的某些成分蛋白如基底膜上的IV型膠原等。其中DNA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的主要免疫復合物之一。除與DNA結合外，抗DNA抗體尚能與某些其他抗原成分起交叉反應。

　　引起腎臟損害的途徑有：

　?、僖匝h(huán)免疫復合物的形式漸沉積于腎臟，該過程受到循環(huán)免疫復合物大小、電荷性、親和性及腎小球系膜對其清除能力，局部的血流動力學等影響。該形式主要導致系膜增殖及毛細血管內皮增殖型病理改變。

　?、诤丝乖蚱渌乖A先在腎小球上皮下結合，形成所謂種植抗原，再與相應循環(huán)中抗體相結合，形成原位免疫復合物。

　　③循環(huán)抗體和腎小球、腎小管或血管壁基底膜內源性抗原相結合，形成原位免疫復合物。一旦免疫復合物沉積于腎組織內即激活補體系統(tǒng)，引起一系列的免疫損傷反應：血管內凝血因子的激活，毛細血管通透性增加，中性粒細胞、單核細胞等炎癥細胞的浸潤，局部組織細胞的壞死，蛋白溶解或裂解酶的大量釋放，以及一系列調節(jié)腎小球細胞增殖、基質增生的細胞因子的釋放等等，從而產生腎臟的各種病理變化。在此過程中，血小板及血管內皮細胞的功能異常等均參與病變過程。除體液免疫外，T細胞免疫功能異常，如T抑制／T輔助比值異常等也參與免疫發(fā)病機理。

　　【病理改變】
    狼瘡性腎炎的組織病理特點為病變廣泛性和多樣性，表現(xiàn)在腎小球、小管、間質及血管多部位的不同程度的多種病變?；A病變是免疫球蛋白及補體成分在腎臟系膜區(qū)及毛細血管壁的積聚或沉積。典型變化為腎小球毛細血管基底膜增厚，纖維蛋白樣壞死，線圈樣損害或白金耳樣改變等。腎臟的血管病變類似于惡性高血壓，特別是小動脈及入球小動脈，表現(xiàn)為腔內血漿蛋白積聚，內皮細胞腫脹或破壞，管腔狹窄，甚至管腔內出現(xiàn)纖維系、免疫球蛋白、補體可積聚栓塞而閉塞。小管間質的變化常見，間質內細胞浸潤多見，呈局灶性或彌漫性淋巴細胞、單核細胞等炎癥細胞浸潤。腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落、小管萎縮或擴張，小管基底膜增厚，免疫熒光示免疫球蛋白及補體成分在小管基底膜、血管壁及間質等處積聚，間質纖維化等表現(xiàn)。后者與患者腎功能的預后密切相關。

　　電鏡下可見許多大小不等電子致密物在系膜區(qū)、內皮下、上皮下、基底膜內、小管基底膜、血管壁等處沉積；小球內皮細胞胞漿內可見到大量的管網狀結構（約250nm，成簇的微管結構），可能是胞漿內質網對病毒感染的反應。此外，在沉著物中還可出現(xiàn)透明的平行排列的結晶體，呈指紋狀結構，可能為結晶脂蛋白，上述變化有重要的診斷意義。

　　盡管LN的臨床表現(xiàn)與病理變化之間的聯(lián)系呈現(xiàn)多樣性。其病理分類對臨床表現(xiàn)、治療反應、病程隨訪以及預防判斷均有重要意義。病理分類主要根據光鏡、電鏡及免疫熒光下腎小球的累及程度，盡管除小球外，LN尚可累及血管及小管間質。按WHO的改良標準，LN的病理分為六型，該標準目前為全世界所接受。

　　I型：正常腎小球型，光鏡檢查大致正常，免疫熒光陰性，電鏡下正?；蚺家娚倭侩娮又旅芪锍林谙的^(qū)。

　?、蛐停汗忡R下無結構異常，無細胞增殖的為Ⅱa；伴有系膜細胞增殖的為Ⅱb.系膜基質增厚，內皮細胞大致無改變，毛細血管腔無狹窄。免疫熒光示系膜區(qū)有免疫球蛋白（主要為IgG，也可為IgM及IgA）及補體成分的顆粒樣沉積，偶可見線型沉積。電鏡下，可見較小顆粒樣電子致密物在系膜區(qū)沉積。小管間質及血管的改變不嚴重。

　?、笮停壕衷罴肮?jié)段增殖型。在Ⅱ型病變基礎上同時出現(xiàn)腎小球毛細血管袢的累及，但不超過總的腎小球的50％。病變可呈局灶，節(jié)段性或彌漫、節(jié)段性。內皮細胞腫脹增生，多形白細胞及單核細胞浸潤，可有纖維素樣壞死，細胞核固縮、核碎裂，腎小球基底膜斷裂，毛細血管袢塌陷或閉塞。部分可出現(xiàn)新月體。免疫熒光示免疫球蛋白及補體成分沉積于系膜區(qū)及小球基底膜。電鏡下可見電子致密物在系膜區(qū)，內皮下沉積。?？梢娚掀ぜ毎阃幌?。

　　Ⅳ型：彌漫增殖型。基本病變與Ⅲ型相似，但病變程度更嚴重，病變范圍累及50％以上的腎小球。以彌漫性、球性分布為主，小球基底膜增厚而僵硬，呈線圈樣或白金耳樣改變，與內皮下大量免疫復合物沉積有關。細胞增生、壞死、纖維素樣沉積，新月體形成等更常見。有時出現(xiàn)具有診斷意義的蘇木素小體（hematoxylin），分布在壞死區(qū)、系膜區(qū)，有時在毛細血管基底膜內。免疫熒光下見大量顆粒狀免疫球蛋白及補體成分沉積于許多地方，特別是小球毛細血管內皮下及系膜區(qū)。電鏡下在系膜區(qū)、內皮下及基底膜均有大量粗大的電子致密物沉積，有時可凸出于管腔。根據形態(tài)上的側重點不同，該型可粗分為三類：

　?、傧的^(qū)的顯著增生伴彌漫性內皮下免疫復合物沉積。

　　②腎小球輕微的細胞增殖伴嚴重內皮下免疫復合物沉積。

　?、巯的さ膹V泛插入伴基底膜雙層結構分裂，類似于膜增殖性腎炎。由于該型和Ⅲ型相比，僅在程度和范圍上病變有所不同，有認為二者為同一病變在量上和程度上的不同。

　?、跣停耗ば?。主要為免疫復合物沿毛細血管基底膜上皮下顆粒沉積，早期表現(xiàn)不明顯，后期出現(xiàn)基底膜增厚，釘突樣改變。與原發(fā)性膜性腎炎不同之處在于同時存在系膜區(qū)病變。免疫熒光及電鏡見免疫球蛋白和補體及電子致密物沿基底膜呈顆粒狀沉著。根據不同表現(xiàn)分為：Va：主要病變在基底膜，其他病變不甚明顯。Vb：同時伴有彌漫性系膜改變。Vc：伴有局灶性增生和硬化。Vd：伴有彌漫增殖性變化。

　?、鲂停耗I小球硬化型。主要病理改變?yōu)樗奂暗哪I小球結構毀損，呈玻璃變或纖維化等硬化性改變。為LN的晚期變化。免疫熒光及電鏡可在殘留的腎小球結構中見到免疫復合物或電子致密物的沉積。

　　各種病理類型的混合存在是LN組織學的重要特點之一。在同一份腎組織病理檢查中，一部分小球表現(xiàn)為一種病理類型特點，另一部分則呈另一種表現(xiàn)。甚至在同一腎小球中，不同小葉具有不同病理類型的特征。病理分類的劃分依據主要的病理特點。

　　各病理類型間的轉變在LN中常見。系膜損傷、局灶性增殖及彌漫性增殖是其腎臟損害發(fā)展的連續(xù)過程?？捎上的ぴ鲋承娃D化為局灶型或彌漫增殖型，或局灶型轉化為彌漫性增殖型。由膜性向彌漫增殖型轉化較少見。在有效治療下，可出現(xiàn)彌漫增殖型轉變?yōu)榫衷钤鲋承突蚰ば汀?/P>

　　LN病理的急性活動性指標及慢性病變指標見表19-18.二者有時可同時存在。對治療方案選擇及預后判斷有重要意義。

　　臨床表現(xiàn)
    SLE主要累及年輕女性，高發(fā)年齡在30歲左右。不同種族發(fā)生率有所不同，家族傾向明顯。為多臟器累及：皮膚、關節(jié)、漿膜腔（胸膜、心包等）、心臟及瓣膜、肺、胃腸道、血液及造血器官、肝、腎及中樞神經等均可累及?？赏瑫r伴其他免疫性疾病，如干燥綜合征等而出現(xiàn)所謂“重疊綜合征”。

　　腎臟病變在SLE病程中出現(xiàn)早晚也不一致，一般在較早期出現(xiàn)，偶以腎臟表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。腎臟累及的臨床表現(xiàn)多種多樣，可從輕度尿常規(guī)異常到腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎炎，急進性腎炎、急性間質性腎炎、小管功能異常，急、慢性腎功能不全等表現(xiàn)不等。一般隨腎功能慢性減退，SLE的活動性漸減退，但也有在接受維持性透析的患者仍有腎外活動性表現(xiàn)。

　?。ㄒ唬┹p型無明顯癥狀，或輕度下肢浮腫，血壓正常。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)不超過的蛋白尿，常伴鏡下血尿。腎功能基本正常。

　　（二）腎病綜合征型有高度浮腫，大量蛋白尿、低蛋白血癥，但血膽固醇常不升高。常伴高血壓、鏡下血尿及腎功能不全。

　　（三）慢性腎炎型有浮腫、高血壓、不同程度蛋白尿，尿常規(guī)常發(fā)現(xiàn)紅、白細胞及管型。腎功能呈漸進性損害。

　?。ㄋ模┠I功能慢性減退型以高血壓、貧血、氮質血癥為主要臨床表現(xiàn)。血肌酐、尿素氮持續(xù)升高。腎功能大多呈持續(xù)性逐漸減退，進入尿毒癥期。

　?。ㄎ澹┘毙阅I衰型表現(xiàn)為腎功能在較短時間內的快速減退。血肌酐、尿素氮短期內升高明顯。原因多樣，見于SLE活動導致細胞性新月體腎炎、急性間質性腎炎、急性腎小管壞死、或腎小球廣泛硬化、毀損等。除后者外，經過積極治療，腎功能大多可望改善、逆轉。

　?。┘毙?a href="http://348239.com/jibing/shenyan/" target="_blank" title="腎炎" class="hotLink">腎炎型表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、少尿及浮腫，高血壓及一過性氮質血癥。積極治療后可望改善。

　?。ㄆ撸┬」荛g質功能不全型LN可有小管-間質病變之表現(xiàn)，特別是遠端腎小管損害，出現(xiàn)完全性或不完全性腎小管酸中毒，尿濃縮功能不全，夜尿等。該型一般與其他類型合并存在。

　　診斷鑒別
    SLE的診斷依據美國風濕病學會（ARA）及我國1982年所制定的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準”規(guī)定，LN除符合SLE診斷標準外，尚應具有腎臟累及表現(xiàn)；持續(xù)陽性的蛋白尿及鏡下血尿（特別是鏡下萬花筒樣尿液改變）以及腎功能的改變等。臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，特別是血清免疫學檢查對診斷有重要意義。病理檢查，特別是腎臟病理在一定情況下，對診斷有重要參考價值。

　　腎臟損害程度與其他系統(tǒng)損害程度不一定完全平行。但其活動性和病變程度對治療方案的選擇及預后的判斷有重要意義。下列幾點常提示病變持續(xù)活動：①明顯血尿；②急進性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進行性升高或C3進行性降低；④腎活檢示腎臟活動性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。

　　治療
    狼瘡性腎炎的治療為綜合性，根據病變的不同程度選用不同的治療方案，所選藥物包括：糖皮質激素、非甾體消炎藥（NSAID）、抗瘧藥、細胞毒藥物、抗凝藥及中藥治療等。治療尚包括各種并發(fā)癥及藥物的副反應的預防和處理，應為個體化治療。所用的藥物中，糖皮質激素仍是目前最主要的藥物。

　　輕型患者，WHO分類主要為I或Ⅱa者，治療主要為腎外表現(xiàn)，采用NSAID如消炎痛、布洛芬等，抗瘧藥如伯奎等，中藥免疫抑制劑如昆明山海棠，雷公藤制劑等可減少蛋白尿、血尿，同時副作用相對較小。小劑量強的松可配合應用（10～15mg/d）。

　　對于蛋白尿較多或達到腎病綜合征程度者，宜首先采用中等量以上激素：強的松60～80mg/d開始，常需4～6周以上始可見效。應用時間宜長，有效以后減量需穩(wěn)妥，減量過快易產生反跳或復發(fā)，對于療效不佳或伴腎功能減退，嚴重高血壓者，細胞毒免疫抑制劑的反應可適當減少激素用量，縮短療程，減少副作用。以環(huán)磷酰胺為主，可用200mg加于生理鹽水靜脈注射，每周2～3次，或400mg每周一次，總量可達3～7g.也有應用硫唑嘌呤，劑量為1．5～2．0mg/（kg·d）。苯丁酸氮芥（CB1348）作用緩和，副作用小，可予較長期應用，劑量為2mg，3次/d，上述細胞毒藥物應用過程中需注意其毒副作用如：骨髓抑制、禿發(fā)、出血性膀胱炎、致腫瘤、性腺抑制等。

　　對高凝狀態(tài)、高度浮腫、大量蛋白尿及尿FDP陽性者，應予抗凝治療。首選藥物為肝素，該藥具有抗凝，對抗ADH及補充腎小球基底膜負電荷等作用，具有能改善腎小球微循環(huán)、利尿及減少蛋白漏出等作用。劑量為75～100mg/d，靜脈緩慢靜滴，一般2周為一療程，也可予口服抗凝藥，如華法令等。潘生丁為抗血小板積聚藥，可長期配合應用，劑量為50～75mg次/d.部分病人病情高度活動，如：①持續(xù)大量蛋白尿（＞6g/日）；②持續(xù)鏡下血尿；③尿FDP增加或持續(xù)陽性；④血液免疫學指標明顯異常；⑤腎臟具有活動性病理改變，病理類型為WHO分類Ⅳ型及Vd型；⑥因高度免疫活動性病變導致的腎功能急劇惡化。可采用激素脈沖療法，一般予甲基強的松龍800～1500mg每日或隔日一次靜脈滴注，連續(xù)3次為一療程。隔4周后予第二療程，其間以強的松60～80mg/d維持，可收到明顯近期效果。該療法易誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，包括感染、消化道出血、高血壓、心臟抑制、嚴重水鈉儲留及精神癥狀等?；蛴璀h(huán)磷酰胺脈沖，此法有短期或長期二種。前者為800～1000mg，靜脈給予，每月一次，連續(xù)3～6月；后者為800～1000mg，靜脈給予，每月1次，連續(xù)6～12月，以后每隔3月一次連續(xù)12個月。該療法與激素脈沖相比，腎功能維持較多，復發(fā)機會少，副作用相對小。為減少出血性膀胱炎或膀胱腫瘤的副作用，有人予2-巰基乙烷磺酸（2-mercaptoethane Suffonate）有一定臨床效果。

　　腎功能急劇惡化、嚴重高血容量、頑固性心衰病例應采用緊急血液透析或腹膜透析等血液凈化療法，使其渡過危險期，為其他療法措施創(chuàng)造條件和爭得時間。

　　中藥配合激素治療，具有減少激素副作用，改善自覺癥狀，調整機體免疫功能的優(yōu)點，并減輕病人懼怕長期應用激素的心理因素。可作為其他治療方法取得療效后長期維持鞏固方法或無效者的替代治療方法。

　　其他治療方法有：血漿置換，適用于治療嚴重活動性患者，與激素及細胞毒免疫抑制劑合用，可取得近期臨床效果。用于吸附DNA的免疫抑制療法目前正在試驗中。環(huán)孢霉素A（CSA）在部分病人也有應用，療效尚未肯定，且腎臟的毒副反應較大。目前正在進行探討的新的療法尚有：血栓素受體阻滯劑，γ-球蛋白及抗淋巴細胞抗血清（ALG），抗胸腺細胞抗血清（ATG），抗CO4單抗等。

　　腎臟病理活檢，在某些情況下對選擇治療方案有重要意義。如：①進展性腎炎中，確定腎小球有無細胞性新月體形成，是選用激素或環(huán)磷酰胺脈沖的有力指征。②鑒別腎功能急劇惡化系腎小球彌漫毀損，抑或急性腎小管壞死所致，以決定治療措施及估計預后。③當治療效果與預期估計相差甚大，則病理資料對更改治療方案有重要指導意義。

　　預后預防狼瘡性腎炎的病程長久，有稱為終身性疾病。緩解、加重或復發(fā)常見。預后與臨床表現(xiàn)（蛋白尿嚴重度），有無中樞神經系統(tǒng)、心臟累及、病理分類及程度等有關。主要死因為腎外表現(xiàn)，如中樞神經系統(tǒng)、消化道出血等，治療本身出現(xiàn)的副反應如感染等，以及心血管疾患如動脈粥樣硬化等。由于早期診斷及治療技術的提高，LN的預后較過去已有明顯改觀。

　　狼瘡病人緩解在1年以上，腎功能正常，無高血壓，懷孕過程一般無大影響，有腎功能損害者由于懷孕引起SLE復發(fā)的發(fā)生率在10％～75％之間。由于近來在懷孕期大膽應用了激素及免疫抑制劑，處理恰當，懷孕成功的機會明顯提高。

　　進入終末期腎衰接受維持透析的患者，絕大多數已無SLE活動。少數可存在血清學活動依據，偶可伴有腎外臨床表現(xiàn)，此類患者予小劑量激素維持即可。SLE患者腎移植的成功率與生存率與非SLE患者無差異，偶有移植腎出現(xiàn)SLE復發(fā)報道。SLE透析病人的早期死亡率，主要為感染，晚期死亡與非SLE透析患者相同。