近年來，隨著國民健康要求的日益提高及法律意識的增強，加之醫(yī)療行業(yè)本身系高風險行業(yè)，醫(yī)務人員正面臨著前所未有的嚴峻挑戰(zhàn)。但凡事都要辯證地看待，挑戰(zhàn)是我們要面對的困難，同時也預示著機遇。這是我們提升自己業(yè)務水平的機遇；是我們更好地服務患者，提高國民身體素質的機遇；是我們在激烈競爭的大潮中站穩(wěn)腳跟，永立潮頭的機遇。如何正確認識、分析、處理我們所不可回避的挑戰(zhàn)及其隱含的機遇，我認為這是我們醫(yī)務工作者所應著重思考的問題。以下是作者結合自己日常工作就普通放射科工作中的誤診、漏診的原因及預防措施的點滴思考、總結，供同仁探討。

　　1.臨床資料

　　隨機抽取我科1999年5月～2004年5月五年間普通X線膠片及其所附申請單、報告單100份，考慮到時間及環(huán)境條件對X線膠片的影響，對當時現(xiàn)有影像及臨床資料予以分析、總結并分類統(tǒng)計。目的在于分析、總結普通放射影像檢查中的誤診、漏診原因及預防措施。100份抽取資料中，誤診率達11%，漏診率達6%，甲級片率達31%.其中臨床醫(yī)師提供臨床資料簡單、項目不全占49%；放射科診斷醫(yī)師報告描述簡單、內容不全面占36%；應提建議而未提出者占30%；提出建議不恰當者占20%。

　　2.討論

　　總結上述資料，結合文獻報道及工作體會，討論如下。

　　2.1　誤診、漏診的原因

　　2.1.1　臨床醫(yī)師（1）客觀方面，限于知識水平所囿，在診查患者時往往被第一主觀感覺所束縛，而不能展開思維，結果沒有給放射科提供真正需要檢查的部位而漏診，如：當患者主訴髖關節(jié)或膝關節(jié)不適時，即認定為上述關節(jié)疾患，而想不到股神經、閉孔神經（L2～L4其關節(jié)支分布于髖、膝關節(jié)）的解剖分布［1］，在其受累時，亦可于上述部位出現(xiàn)癥狀，而不進一步延伸診查，可能遺漏了腰部疾病。宋文閣、鄭寶森等提出：腰椎間盤病變，腰椎結核，腰大肌膿腫，腫瘤，外傷等可引起髖、膝關節(jié)不適或疼痛［2，3］，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，當踝關節(jié)發(fā)生內收型扭傷時，常因腓骨短肌猛烈收縮而造成骨折［4］，但往往因注意力過分集中于踝部腫痛而忽略了后者；（2）主觀方面，涉及嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對患者高度負責的精神。諸如病史采集不詳細，體格檢查不細致，不能確切地向放射科提供必要的臨床資料，以致放射科不能準確地攝取病變部位，加之射線投照的特殊性，如：X線束從X線管向人體作錐形投射，因此X線影像有一定程度放大并產生伴影，伴影使X線影像的清晰度降低；另外，處于邊緣射線部位的X線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體［5］。醫(yī)學-教育網-搜集整理

　　2.1.2　患者檢查前準備欠充分尤其是造影檢查，如胃、腸道內滯留物很易遮蓋病變或誤以為病變。

　　2.1.3　照片投照條件和/或投照位置不適（1）投照條件過高，則密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示；（2）投照條件過低，對厚實部位穿透差，易掩蓋病灶；（3）投照位置不當：非常規(guī)多位投照；投照角度不到位；病變不在投照中心線位置上。

　　2.1.4　影像診斷方面

　　2.1.4.1　觀片環(huán)境條件不適宜（1）室內亮度不合適，室內光線亮度過高，則相對降低了觀片燈的亮度；光線亮度過低，則對觀片者眼睛產生不良刺激，一者產生視疲勞，不利于微小病變的發(fā)現(xiàn)，再者對觀片者視力產生損害；（2）室內嘈雜不安靜。

　　2.1.4.2　影像診斷醫(yī)師（1）對投照技術條件不合適的片子未予把關重攝，而勉強診斷；（2）對變異認識不充分，而將正常變異誤診為病變或將病變誤以為變異；（3）觀片條理性差；（4）觀片時注意力不集中；（5）主觀武斷（臆斷）、憑想當然；（6）片子經一位診斷醫(yī)師報告后，結論便被定格（即片子不再經他人復閱，報告已取走）。如若一個人犯某個失誤的機率為100%，則兩個人同時犯此失誤的機率可能會是50%，經人越多其共犯同一失誤的機率將越低。

　　2.2　誤診、漏診的預防措施

　　2.2.1　臨床醫(yī)師（1）加強自身業(yè)務技能，增強服務責任感；（2）申請單填寫應提供必要的信息；諸如患者的年齡、性別、職業(yè)、出生地、長期異地居住史、現(xiàn)病史、既往史及所做檢查結果，以便診斷醫(yī)師綜合分析，吳恩惠指出：同一病變可有不同的X線表現(xiàn)（即“同病異影”），而不同的病變又可有相似的X線征象（即“異病同影”）［6］；（3）申請單應填寫被檢者聯(lián)系方式（如電話等），一旦后續(xù)發(fā)現(xiàn)誤、漏診等情況時，能夠及時與被檢者取得聯(lián)系。

　　2.2.2　對被檢者應充分作好檢查前準備工作

　　2.2.3　影像技術（1）技術人員不僅要熟練掌握照相技術，還要熟悉人體解剖學知識。必要時，與診斷醫(yī)師協(xié)商解決投照條件、投照位置，以便更充分地顯示病變。（2）層層把關，控制照片質量，使照片具有“適中的黑化度，較好的對比度、較高的清晰度、較小的失真度”。作者總結質控程序為：暗室人員→投照人員/診斷人員→暗室人員→投照人員/診斷人員→投照人員，即：①暗室人員將照片反映的投照問題反饋給投照人員；②醫(yī)師將照片中反映的投照問題直接或經暗室人員反饋給投照人員，并且診斷醫(yī)師起到質控的最后一關，不可診斷片決不診斷。

　　2.2.4　影像診斷方面

　　2.2.4.1　營造良好的觀片環(huán)境（1）觀片室內亮度適中（光線宜略偏暗）；（2）觀片室內保持安靜，杜絕無關人員入內。醫(yī)學教育網搜集整理

　　2.2.4.2　影像診斷醫(yī)師應掌握一定的臨床知識，才能更好地將臨床資料與影像表現(xiàn)結合起來，提高診斷準確率。（1）新參加放射影像診斷人員，應到臨床科室輪轉至少2年；（2）不定期邀請臨床醫(yī)師到放射科作學術講座，重點講疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷及鑒別診斷；（3）經常參加臨床科室查房、會診、病歷討論等；（4）加強隨訪，不斷總結失誤；（5）工作時應集中精力，在思想充分認識到診斷正確與否將直接影響患者的治療和預后，必須有高度的責任感；（6）首先全面評價照片技術條件，判定照片質量能否符合診斷要求，并可在照片分析過程中充分考慮到照片質量的影響；為避免遺漏X線征象，應按一定順序，全面而系統(tǒng)地進行閱片觀察［6］；（7）影像要與提供的臨床資料相結合，必要時親自詢問，檢查患者；（8）切忌形而上學，主觀武斷地下結論。必要時加照或輔以透視，如：肺部紋理（尤其是粗、亂紋理）易造成小腫塊假像，透視下轉動體位可以鑒別；肋骨骨折者，常規(guī)投照不一定能夠發(fā)現(xiàn)病變，透視下轉動體位常可暴露；（9）遇有疑難或不能明確是否有異常情況時，可向臨床醫(yī)師提出恰當?shù)慕ㄗh，諸如進行別的影像學檢查，其它實驗室、內鏡、活檢等檢查，隨診觀察，試驗性治療等；另外，X線檢查結果陰性并不能排除疾病存在的可能，因為很多疾病在早期可以沒有陽性X線的表現(xiàn)［6］，如：股骨頭缺血壞死早期X線征象可以是陰性，可建議進一步行MRI或血管造影檢查，必要時復診；有些骨折的早期，X線征象不確切，而經一定時間后，由于斷端骨質吸收而顯露出骨折線，可建議復診（通常于傷后2周），以明確病變有無［4］；（10）照片須經2名以上診斷醫(yī)師閱片后，報告方可發(fā)出。如確系診斷醫(yī)師人員少而當天不能另人復閱時，片子不宜當日外借（次日另名診斷醫(yī)師復閱或本人再次復閱）。以上是作者的一些淺見總結，供同仁交流指正以便更好地工作。如果在我們的工作中盡可能地減少誤、漏診的發(fā)生，不僅標志著我們業(yè)務水平的提高，增強了自身成就感，而且減少了諸多麻煩、糾紛，贏得了患者的信任，提高了醫(yī)院聲譽，加強了我們的市場競爭力；更重要的是提高國人身體素質，使他們更好地投入社會財富的創(chuàng)造中，減少國家醫(yī)療資源的投入、消耗等。

　　由此可見，誤診、漏診是可以加以預防的，其重要性也并非小題大做，讓我們健康使者共同用嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和崇高的職業(yè)道德來戰(zhàn)勝“誤診、漏診”。

　　參考文獻

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　　3.鄭寶森。慢性胸腰背疼痛治療。北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，8：246。

　　4.吳在德，吳肇漢。外科學。第六版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，8：744，822。

　　5.吳恩惠。影像診斷學。第三版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，10：5。

　　6.吳恩惠。醫(yī)學影像學。第四版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，3：8-9。