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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之病歷書寫

  慢性牙周炎

  主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

  現(xiàn)病史:患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

  既往史:詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

  檢查:右下12左下12排列不齊,牙石2度,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

  診斷:右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)

  鑒別診斷:牙齦炎牙齦炎牙齦炎癥,無(wú)牙周袋形成,無(wú)牙槽骨吸收,無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

  治療計(jì)劃:1.進(jìn)行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

  2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

  3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),以消除牙周袋。

  4.術(shù)后定期復(fù)查,維護(hù)療效。

  急性化膿性根尖周炎

  主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。

  現(xiàn)病史:患者左下牙有齲洞數(shù)年,無(wú)不適感,三天前嚼覺(jué)食物后疼痛,開始嚼覺(jué)輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。

  既往史:詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

  檢查:左下6齲深及髓,無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

  診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

  鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,自發(fā)性劇痛,不能定位,叩—,溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

  治療計(jì)劃:1.開髓引流,局麻下切開排膿,緩解癥狀。

  2.癥狀消退后行根管治療術(shù),然后永久充填。

  3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。

  邊緣性牙齦炎

  主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。

  現(xiàn)病史:患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現(xiàn)要求診治。,

  既往史:患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)

  檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發(fā)紅,質(zhì)地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無(wú)附著喪失。

  診斷:下切牙邊緣性齦炎。

  鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀,壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4,愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

  治療計(jì)劃:1,去除病因,潔治術(shù);2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護(hù)治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛(wèi)生。

  深齲

  主訴:患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

  現(xiàn)病史:患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

  既往史:患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

  檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質(zhì),邊緣不規(guī)則,顏色黑褐色,質(zhì)地松軟,探診有輕度酸痛,達(dá)牙本質(zhì)深層,叩診(—),冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

  鑒別診斷:1.可復(fù)性牙髓炎主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛,刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

  2.慢性閉鎖性牙髓炎自發(fā)性隱痛,急性發(fā)作,晚期有叩診不適,機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍,牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適,無(wú)自發(fā)痛,牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

  治療計(jì)劃:常規(guī)去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規(guī)三層墊底),永久充填。

  慢性根尖囊腫

  主訴:患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

  現(xiàn)病史:右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,曾有疼痛過(guò),經(jīng)常有食物嵌塞,現(xiàn)要求診治。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

  既往史:患者有牙疼痛史,無(wú)其他重大疾患史。

  檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無(wú)松動(dòng),X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。

  診斷:右上4根尖囊腫

  鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別1.無(wú)牙齦瘺管

  2.X示:根尖周透引區(qū)為圓形,邊界清楚。

  與慢性根尖膿腫相鑒別1.牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。

  2.X示根尖病變不規(guī)則,邊界不清。

  治療計(jì)劃:常規(guī)開髓,拔髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

  上牙列缺損

  主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

  現(xiàn)病史:左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,半年前已拔除,現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

  既往史:曾今有牙痛史,其他否認(rèn)重大疾患史。

  檢查:左上6缺失,左上57良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

  診斷:左上牙列缺損

  治療計(jì)劃:建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

  有瘺型慢性根尖周炎

  主訴:患者右上后牙反復(fù)腫痛,牙齦起膿包6個(gè)月要求診治。

  現(xiàn)病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過(guò),一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。

  既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

  檢查:右上5殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,探已穿髓,無(wú)反應(yīng),冷熱測(cè)無(wú)反映,叩(+),松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑0.5*0.5cm.自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍X片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

  診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

  鑒別診斷:

  1,與右上5慢性根尖周炎鑒別:

  診斷絲片顯示:瘺管并非來(lái)自右上5

  2,與慢性根尖肉芽腫鑒別:

 ?。?),牙齦無(wú)瘺管。(2),X線片顯示:根尖周透影區(qū)為圓形,邊界較清楚。

  3,與根尖囊腫鑒別:

 ?。?)X線片顯示:根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

 ?。?)開髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。

  治療設(shè)計(jì);

 ?。?)右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

 ?。?)右上5拔除后義齒修復(fù)。

  牙震蕩

  主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

  現(xiàn)病史:一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感,咬合痛來(lái)院就診。

  既往史:否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:右上1牙冠完整,輕度松動(dòng),齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍,X:未見(jiàn)根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。

  診斷:右上1牙震蕩

  治療計(jì)劃:患牙調(diào)牙合,松牙固定,該牙修息,定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試,如牙變色及時(shí)做根管治療。

  上頜牙列缺失

  主訴:上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

  現(xiàn)病史:患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年,三個(gè)月前已逐步拔除,現(xiàn)要求修復(fù)。

  既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無(wú)重大疾患史。

  檢查:下頜牙個(gè)別牙已缺失,其余輕度松動(dòng),牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

  診斷:上頜牙列缺失

  治療計(jì)劃:上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

  急性牙髓炎

  主訴:左下牙后牙自發(fā)痛3天,昨晚起陣發(fā)性加劇,現(xiàn)因劇痛就診。

  現(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,時(shí)痛時(shí)停,近三天來(lái)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時(shí)放射至顳部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。

  既往史:否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:左下6鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質(zhì),探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

  診斷:左下6急性牙髓炎

  鑒別診斷:齦乳頭炎疼痛為持續(xù)性脹痛,對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感,不發(fā)生激發(fā)疼痛,對(duì)疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。

  三叉神經(jīng)痛它有板擊點(diǎn),很少有夜間發(fā)作。

  急性上頜竇炎疼痛為持續(xù)性脹痛,患側(cè)的上頜前磨牙磨牙可同時(shí)受累均有疼痛,但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時(shí)有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

  治療計(jì)劃:應(yīng)急治療開髓引流緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

  智齒冠周炎

  主訴:左下磨牙后區(qū)脹痛,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

  現(xiàn)病史:患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適,近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重,有張口不適來(lái)院就診。

  既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

  檢查:左側(cè)面部稍腫,頜下淋巴結(jié)有壓痛,張口輕度受限,左下8牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下8,有膿液溢出。X檢查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。

  診斷:左下8冠周炎

  鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

  2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

  3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

  治療計(jì)劃:局部治療3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。

  全身治療抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

  待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒。

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