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肺源性心臟病的治療

  (一)肺、心功能代償期

  采用中西醫(yī)結合的綜合措施,增強患者的免疫功能,延緩肺胸基礎疾病的進展,去除急性發(fā)作的誘發(fā)因素,減少或避免急性加重期的發(fā)生,希望使肺、心功能得到部分恢復。

  (二)肺、心功能失代償期治療原則

  為積極控制感染,通暢氣道,改善呼吸功能,糾正缺氧與二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭,處理并發(fā)癥。

  1. 呼吸衰竭的治療

  參考痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,選擇有效的抗生素,控制支氣管、肺部感染;在沒有細菌學培養(yǎng)結果前,可先進行經驗性治療。使用支氣管舒張藥和祛痰藥,吸痰,通暢呼吸道。合理給氧以糾正缺氧,積極糾正二氧化碳潴留。糾正酸堿失衡及電解質紊亂。

  2.右心功能衰竭的治療

  對慢性肺心病出現(xiàn)右心功能衰竭的患者,一般經過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后,心力衰竭癥狀可減輕或消失,患者尿量增多,水腫消退,腫大的肝縮小、壓痛消失,不需常規(guī)使用利尿劑和強心劑。病情較重者或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強心劑。

 ?。?)利尿劑:通過抑制腎臟鈉、水重吸收而增加尿量,消除水腫,減少循環(huán)血容量,減輕右心前負荷,糾正右心功能衰竭。但是,利尿劑使用過多、利尿過猛對慢性肺心病患者也有其不利的一面,包括:①大量利尿后可以使痰液變粘稠,不易咳出;②可導致低鉀、低鈉、低氯等電解質紊亂;③可使血液粘滯性進一步升高。因此,其使用原則為小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑,療程宜短,間歇用藥。一般可用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg,每日1-3次,聯(lián)合螺內酯40mg,每日1一2次。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg,肌注或口服,使用過程中注意補充鉀鹽和其他電解質。

  (2)強心劑:對使用洋地黃治療肺心病右心功能衰竭評價不一,主要是因為肺心病缺氧而使得心臟對洋地黃的敏感性增高,易致中毒,如出現(xiàn)心律失常,甚至猝死。因此,對肺心病右心功能衰竭使用洋地黃應持慎重態(tài)度。然而,對肺心病右心功能衰竭一概反對使用洋地黃亦是不合適的。在下列情況仍應考慮使用洋地黃:①感染已控制,呼吸功能已改善,經利尿劑治療右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常,如室上性心動過速、心房顫動(心室率:>100次/分)者;③以右心功能衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。

  其用藥原則是選用作用快、排泄快的強心劑,小劑量(常規(guī)劑量的1/2~1/3)給藥,常用西地蘭0.2~0.4mg或毒毛旋子苷K0.125mg-0.25mg加入葡萄糖液20ml內緩慢靜脈注射。應注意糾正低氧和低鉀血癥,不宜依據(jù)心率快慢作為觀察療效的指標,因為低氧和低鉀血癥均可引起心率增快。

 ?。?)血管擴張劑:自20世紀70年代應用血管擴張劑治療左心功能衰竭獲滿意療效以來,給肺心病右心功能衰竭的治療帶來新的啟示。經過大量基礎與臨床研究,應用血管擴張劑治療肺心病右心功能衰竭已取得一定效果。血管擴張劑可使肺動脈擴張,降低肺動脈高壓,以減輕右心負荷,改善右心功能。但也應注意,許多血管擴張劑在降低肺動脈壓的同時也能引起體循環(huán)動脈血壓下降,導致冠狀動脈血流減少等不良效應;此外,肺血管擴張后??捎绊懛蝺韧?血流的比例,加重低氧血癥。因此在使用時應掌握適當?shù)膭┝浚瑫r可適當應用支氣管擴張劑以改善肺泡通氣。目前常用擴張血管藥物有硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯地平(硝苯吡啶)、卡托普利和依那普利等。近年來許多研究表明,吸入NO對肺動脈高壓有一定降壓作用,同時未引起體循環(huán)動脈血壓降低和PaO2下降。吸人NO的濃度一般為20~40ppm。吸人NO不僅可以降低低氧性肺動脈高壓,而且可以減輕低氧性肺血管重建和右心肥大。但目前尚缺乏大量病例的臨床研究報告。

  長時間吸入NO的療效和副作用尚有待于深人研究。

  3.并發(fā)癥的治療

  慢性肺心病除肺和心功能嚴重損傷外,全身其他器官均可受累及,出現(xiàn)多種并發(fā)癥,須及時發(fā)現(xiàn)并積極治療,方可降低病死率。

 ?。?)肺性腦?。菏怯捎诤粑δ芩ソ咚氯毖酢⒍趸间罅舳鹁裾系K、神經系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因,應積極防治。對于不準備實施機械通氣的患者應特別注意慎用鎮(zhèn)靜劑,以免導致嚴重呼吸抑制,危及患者生命。

  (2)酸堿失衡及電解質紊亂:慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時,由于缺氧和二氧化碳潴留,當機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內酸堿平衡時,可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化,對治療及預后皆有重要意義。應進行監(jiān)測,及時采取治療措施。

  (3)心律失常:多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速,其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴重心肌缺氧,可出現(xiàn)心室顫動以至心臟驟停。應注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別。一般的心律失常經過控制呼吸道感染,糾正缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡及電解質紊亂,可自行消失;如持續(xù)存在,可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。

  (4)休克:慢性肺心病休克并不多見,一旦發(fā)生,預后不良。發(fā)生原因有嚴重感染、失血(多由上消化道出血所致)和嚴重心力衰竭或心律失常

 ?。?)消化道出血

 ?。?)彌散性血管內凝血(DIC)

  4.護理

  肺心病患者在急性加重期常并發(fā)多臟器功能衰竭,全面正確評估病情,制定詳盡的護理計劃,并正確有效地實施是配合搶救成功的關鍵。加強心理護理,提高病人對治療的信心,十分重要。

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