黃疸應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和鑒別診斷。

　　（一）病史

　　1.年齡與性別

　　兒童和青少年發(fā)生黃疸時(shí)首先要注意與遺傳因素所致的黃疸相鑒別，對(duì)新生兒的黃疸更應(yīng)考慮遺傳因素。中年患者膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率較高。40歲以上應(yīng)警惕癌性梗阻性膽汁淤積。病毒性肝炎可在任何年齡發(fā)生。原發(fā)性膽汁性肝硬化好發(fā)于女性，而胰腺癌、原發(fā)性肝癌以男性為多。如系孕婦應(yīng)注意妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積、先兆子癇、妊娠脂肪肝等。

　　2.現(xiàn)病史

　　（1）病程經(jīng)過(guò)：急驟出現(xiàn)黃疸多見(jiàn)于急性肝炎、膽道結(jié)石以及急性溶血；黃疸緩慢或較隱匿發(fā)生時(shí)，要注意癌性黃疸或慢性溶血。急性病毒性肝炎的黃疸一般在起病后1-2周達(dá)高峰，1～2個(gè)月內(nèi)消退；膽汁淤積性肝硬化及遺傳性高膽紅素血癥的黃疸可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；慢性膽道疾病多有反復(fù)短暫發(fā)作史，黃疸呈波動(dòng)性。在慢性溶血的基礎(chǔ)上發(fā)生急性溶血危象時(shí)可迅速出現(xiàn)深度黃疸。癌性黃疸多呈進(jìn)行性，但部分壺腹癌或膽總管癌可因癌腫壞死、出血而暫時(shí)緩解。

　?。?）發(fā)熱：肝膽系統(tǒng)有急性化膿性感染時(shí)常有高熱、寒戰(zhàn)，并常發(fā)生在上腹劇烈絞痛之后。

　　病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)病人可發(fā)生高熱。癌組織壞死或繼發(fā)感染也可引起發(fā)熱。溶血危象多先有高熱，隨即出現(xiàn)黃疸。

　?。?）腹痛及消化道癥狀：隱痛多見(jiàn)于病毒性肝炎；脹痛且進(jìn)行性加重應(yīng)注意肝癌；右上腹陣發(fā)性絞痛多見(jiàn)于膽結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)；上腹及腰背痛提示胰腺癌。病毒性肝炎常在黃疸出現(xiàn)前不久出現(xiàn)厭食、飽脹等消化不良表現(xiàn)，而腫瘤患者在黃疸出現(xiàn)前多有較長(zhǎng)時(shí)間消化不良。

　?。?）其他伴隨癥狀：急性溶血時(shí)有醬油色尿，糞便顏色加深，不伴皮膚瘙癢；肝細(xì)胞性黃疸時(shí)尿色加深，糞便顏色淺黃；膽汁淤積性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞便為淺灰或陶土色。

　　3.既往史有慢性肝病史者多為肝病復(fù)發(fā)。有急性上腹痛史要注意膽結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)病。

　　對(duì)有過(guò)膽道手術(shù)史者，應(yīng)考慮是否有結(jié)石再發(fā)、術(shù)后膽道狹窄等。對(duì)有手術(shù)史及輸血史者，要警惕急性病毒性肝炎。

　　4.個(gè)人史要注意肝炎接觸史、服藥史、飲酒史。此外還要注意有無(wú)血吸蟲(chóng)、鉤端螺旋體病流行地區(qū)居住與疫水接觸史。

　　5.家族史對(duì)有家族史者應(yīng)警惕遺傳性溶血性貧血、UGT基因變異以及遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥。

　　（二）體征

　　1.黃疸色澤及伴隨皮膚表現(xiàn)

　　由溶血引起的黃疸皮膚呈檸檬色，伴有瞼結(jié)膜蒼白；肝細(xì)胞損害所致黃疸呈淺黃色或金黃色，慢性肝病可見(jiàn)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等；膽汁淤積性黃疸呈暗黃、黃綠和綠褐色，有時(shí)可見(jiàn)眼瞼黃色瘤。

　　2.腹部體征

　　病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化均可有肝腫大，肝硬化進(jìn)一步發(fā)展時(shí)肝臟可縮小，伴有脾腫大。溶血性黃疸也可出現(xiàn)脾腫大。膽總管結(jié)石一旦引起梗阻，膽囊可腫大。胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌引起肝外膽汁淤積時(shí)膽囊腫大，表面光滑、可移動(dòng)以及無(wú)壓痛是其主要特點(diǎn)，即所謂Courvoisier征。有腹腔積液和腹壁靜脈曲張時(shí)，多見(jiàn)于失代償期肝硬化以及其他原因所致的門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞等。

　　3.其他體征

　　急性黃疸伴全身淋巴結(jié)腫大，應(yīng)懷疑傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥。粟粒性結(jié)核可同時(shí)出現(xiàn)黃疸和淺表淋巴結(jié)腫大。

　　（三）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　　1.肝功能試驗(yàn)

　?。?）膽紅素代謝試驗(yàn)血清非結(jié)合膽紅素增高、尿膽紅素陰性為高非結(jié)合膽紅素血癥的共同特征，但在溶血性黃疸時(shí)，由于肝臟代償性處理膽紅素增加，尿膽原可顯著增高；血清結(jié)合膽紅素增高、尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原及糞中尿膽原減少或缺如為高結(jié)合膽紅素血癥的特征，但在肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，尿膽原也常表現(xiàn)為增加。

　?。?）血清酶學(xué)檢查同時(shí)測(cè)定ALT、AST、ALP、GGT，如前二種酶明顯增加常為肝細(xì)胞損害的特征，而后二種明顯增加則常為膽汁淤積的特征。

　　（3）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定膽汁淤積性黃疸時(shí)，肌注維生素K可使延長(zhǎng)的凝血酶原時(shí)間恢復(fù)或接近正常。嚴(yán)重肝病時(shí)凝血酶原合成障礙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，即使注射維生素K亦不能糾正。

　?。?）血脂測(cè)定反映肝細(xì)胞的脂質(zhì)代謝功能及膽系排泄功能。膽汁淤積時(shí)膽固醇和甘油三酯均可增高；肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重時(shí)，膽固醇水平明顯降低。

　　2.免疫學(xué)檢查

　　慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)IgG明顯增高；原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM顯著上升，而且血清M：型抗線粒體抗體陽(yáng)性。肝炎標(biāo)志物及AFP檢測(cè)有助于病毒性肝炎及肝癌診斷。

　　3.血液學(xué)檢查主要用于協(xié)助診斷溶血性黃疸。遺傳性溶血性黃疸時(shí)，除貧血外、外周血中晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞可顯著增多、骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞明顯增生活躍。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)，紅細(xì)胞脆性增加；珠蛋白生成障礙性貧血（亦稱地中海貧血）時(shí)，紅細(xì)胞脆性降低?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（Coombs試驗(yàn)）在自身免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　4.腹部超聲檢查

　　該檢查安全方便，可重復(fù)進(jìn)行，故可作為黃疸鑒別診斷的首選方法。肝門(mén)及肝門(mén)以下梗阻時(shí)，肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張，非梗阻性肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)則無(wú)膽管擴(kuò)張。超聲波對(duì)辨別肝內(nèi)及肝門(mén)附近局灶性病變性質(zhì)具有肯定的診斷價(jià)值。有利于判斷膽結(jié)石、膽總管癌、胰頭癌和肝癌。

　　5.電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）高密度的分辨率以及層面掃描使其以圖像清晰、解剖關(guān)系明確的特點(diǎn)成為肝、膽、胰等腹部疾病的主要檢查方法，對(duì)了解有無(wú)膽管擴(kuò)張以及占位性病變有較重要參考價(jià)值。

　　6.磁共振成像（MRI）

　　因其具有較高的軟組織分辨率，并能多方位、多序列成像，故常常能更清楚地顯示病變的部位和性質(zhì)。磁共振胰膽管造影（MRCP）能更好地顯示胰膽管韻直徑、走向及有無(wú)梗阻等，因此對(duì)梗阻性黃疸更具有診斷價(jià)值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。

　　7.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）

　　兩者都可顯示膽管梗阻部位、梗阻程度以及病變性質(zhì)，但ERCP較PTC創(chuàng)傷性小，當(dāng)無(wú)膽管擴(kuò)張時(shí)，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對(duì)膽管的影響。PTC更適用于高位膽管梗阻的診斷。

　　8.內(nèi)鏡和上消化道鋇餐檢查

　　如發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張有助于診斷肝硬化及其他原因所致的門(mén)脈高壓。低張十二指腸造影可通過(guò)觀察十二指腸形態(tài)了解十二指腸和膽囊、總膽管以及胰腺的關(guān)系，有助于辨別膽總管下端、胰頭和壺腹癌。

　　超聲內(nèi)鏡有助于發(fā)現(xiàn)由十二指腸乳頭癌、膽管癌或胰腺癌所致黃疸，經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺進(jìn)行胰腺活體組織學(xué)檢查更有助于確定胰腺疾病性質(zhì)。

　　9.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）

　　靜脈注射放射性核素或其標(biāo)記物，利用肝攝取并可經(jīng)膽汁排泄的原理，進(jìn)行示蹤圖像分析，利用組織間放射性核素濃度差異提示病變部位，甚至包括功能代謝方面的變化，從而提高對(duì)肝內(nèi)占位性病變的診斷準(zhǔn)確率。

　　10.肝穿刺活體組織學(xué)檢查

　　常用于慢性持續(xù)性黃疸的鑒別，尤其對(duì)遺傳性非溶血性黃疸的鑒別更有價(jià)值。對(duì)有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者不宜進(jìn)行，以免并發(fā)膽汁性腹膜炎。

　　11.腹腔鏡和剖腹探查

　　腹腔鏡很少用于黃疸的鑒別診斷，僅在少部分診斷十分困難的病例可考慮應(yīng)用，但應(yīng)十分謹(jǐn)慎。腹腔鏡直視下進(jìn)行肝穿較安全，比盲目穿刺更具診斷價(jià)值。如經(jīng)多項(xiàng)認(rèn)真檢查仍不能明確診斷，而且疑有惡性病變時(shí)也可考慮剖腹探查以免延誤治療時(shí)機(jī)。

　　總之，黃疸僅是一個(gè)臨床表現(xiàn)，其涉及的疾病較多，而且某些疾病可同時(shí)兼有不同的機(jī)制，因此其鑒別診斷思路極為重要，只有詳細(xì)了解病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果加以綜合分析，才能做出正確診斷。根據(jù)增高的膽紅素性質(zhì)結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查扼要?dú)w納成黃疸診斷流程以供參考。