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詳情2月8日 09:00-21:00
詳情概述
急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥。1886年Fitz首先命名,1889年McBurney提出外科手術治療本病的觀點。目前,由于外科技術、麻醉、抗菌藥物治療和護理的改進,絕大多數病人得到治愈,死亡率已降至0.1%左右。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現,但是急性闌尾炎的病情變化多端,因此對每一具體病例都應認真對待,詳盡詢問病史,仔細檢查,這樣才能準確診斷,早期手術,防止并發(fā)癥,提高治愈率。
病因
1. 闌尾管腔阻塞闌尾的解剖學特點,如管腔細窄,開口狹小,壁內有豐富淋巴組織,系膜短使闌尾卷曲成弧形等,這些都是導致管腔易于阻塞的因素。此外,食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后,闌尾粘膜分泌粘液積聚,腔內壓力上升,血運發(fā)生障礙,使闌尾炎癥加劇。
2. 細菌入侵由于闌尾管腔梗阻和炎癥后,粘膜潰瘍,上皮損害,管腔內細菌不能排出而伺機繁殖生長,分泌內、外毒素,損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍,細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高,妨礙動脈血流,造成闌尾缺血,使感染加劇。致病細菌多為腸道內的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。
發(fā)病機理急性闌尾炎雖然常表現為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染,但其發(fā)病機制卻是一個較為復雜的過程,歸納起來與下列因素有關。
一、闌尾管腔阻塞:闌尾的管腔狹小細長,遠端封閉呈盲端,管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎。闌尾管腔發(fā)生阻塞后,大量粘液在腔內潴留,使腔內壓力逐漸上升,過高壓力可壓迫粘膜,使其出現壞死及潰瘍,為細菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內壓持續(xù)增高,闌尾壁也受壓,首先靜脈回流受阻,靜脈血栓形成,闌尾壁水腫及缺血,腔內細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻,使部分、甚至整個闌尾發(fā)生壞死。 闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部,當然也可在闌尾的中段和遠段,梗阻的原因有:
1.淋巴滬泡的增生:闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織,任何原因使這些組織腫脹,均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中,約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內淋巴滬泡的數目多少有密切關系。
2.糞石阻塞:約35%,糞石是由闌尾腔內糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成,是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。
3.異物:約4%,如食物中的殘渣,寄生蟲蟲體和蟲卵等。
4.先天性因素或炎癥性粘連:可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。
5.盲腸和闌尾壁的病變:闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。
二、細菌感染:闌尾腔內存在大量細菌,包括需氧菌及厭氧菌兩大類,菌種與結腸內細菌一致,主要為大腸桿菌,腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有:
1.直接侵入:細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入,并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展,引起化膿性感染。
2.血源性感染:細菌經血液循環(huán)到達闌尾,兒童在上呼吸道感染時,急性闌尾炎的發(fā)病可增高。
3.鄰近感染的蔓延:較為少見,闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾,可繼發(fā)性引起闌尾炎。
三、神經反射:各種原因的胃和腸道功能紊亂,均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞,使引流更為不暢,后者可導致闌尾的缺血、壞死,加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。
病理改變
(一)病理類型:
1 、急性單純性闌尾炎:
屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹,漿膜充血并失去正常光澤,表面有少量纖維蛋白性滲出物。鏡下,闌尾壁各層均有水腫和中性粒白細胞浸潤,以粘膜和粘膜下層最顯著,粘膜可能有小潰瘍和出血點,腹腔內少量炎性滲出。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。
2、急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:
闌尾顯著腫脹、增粗,漿膜高度充血,表面覆蓋有膿性滲出。鏡下,闌尾粘膜潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層,腔內積膿,管壁各層也有小膿腫形成。闌尾周圍的腹腔內有膿性滲出物,發(fā)炎的闌尾被大網膜和鄰近的腸管包裹,限制了炎癥的發(fā)展。
3、急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:
闌尾管壁的全部或一部分全層壞死,漿膜呈暗紅色或黑紫色。管腔內積膿,壓力升高,闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分,也可在糞石直接壓迫的局部。穿孔如未被包裹,感染繼續(xù)擴散,則引起急性彌漫性腹膜炎。
4、闌尾周圍膿腫:
急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔,如果此進程較慢,大網膜可移至右下腹,將闌尾包裹并形成粘連,形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。
?。ǘ┎±磙D歸:
1.炎癥消退:單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前,及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經治療即使炎癥消退,也將是疤痕性愈合,致闌尾腔變狹、壁增厚,闌尾發(fā)生扭曲,易復發(fā)。
2.炎癥局限化:化膿或壞疽、穿孔后,闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊,炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。
3.炎癥擴散:如機體防御機能差,或未予及時治療,炎癥擴散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈在肝內形成膿腫,出現嚴重的膿毒血癥,伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。
臨床表現
?。ㄒ唬?癥狀:
1.腹痛:
多起于臍周和上腹部,開始痛不甚嚴重,位置不固定,呈陣發(fā)性,這是闌尾阻塞后,管腔擴張和管壁肌收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時后,腹痛轉移并固定在右下腹部,痛呈持續(xù)性加重,這是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。約70%~80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點,但也有一部分病例發(fā)病開始即出現右下腹痛。
不同位置的闌尾炎,其腹痛部位也有區(qū)別,如盲腸后位闌尾炎痛在側腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數左側腹部闌尾炎呈左下腹痛。
不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異,如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減,腹痛可暫時減輕,但出現腹膜炎后,腹痛又會持續(xù)加劇。
2.胃腸道癥狀:
惡心、嘔吐最為常見,早期嘔吐多為反射性,常發(fā)生在腹痛的高峰期,晚期嘔吐則與腹膜炎有關。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀,腹痛早期大便次數增多,可能是腸蠕動增強的結果。盆腔位闌尾炎時,炎癥刺激直腸和膀胱,引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續(xù)性嘔吐。
3. 全身癥狀:
初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀,體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現畏寒、高熱,體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎時可出現黃疸。
?。ǘw征:
1.強迫體位:
病人來診時常見彎腰行走,且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時,其右髖關節(jié)常呈屈曲位。
2.右下腹壓痛:
是急性闌尾炎常見的重要體征,壓痛點通常在麥氏點,可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時,壓痛已固定于右下腹部。當炎癥擴散到闌尾以外時,壓痛范圍也隨之擴大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。
3.腹膜刺激征象:
有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等,這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應,常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時,腹膜刺激征象可不明顯。
4.其它體征:
(1)結腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹部降結腸部,再用另手反復壓迫近側結腸部,結腸內積氣即可傳至盲腸和闌尾部位,引起右下腹痛感者為陽性。
?。?)腰大肌試驗:左側臥位后將右下肢向后過伸,引起右下腹痛者為陽性,說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。
?。?)閉孔內肌試驗:仰臥位,將右髖和右膝均屈曲90°,并半右股向內旋轉,如引起右下腹痛者為陽性,提示闌尾位置較低,靠近閉孔內肌。
?。?)直腸指診:當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時,直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時,可觸及痛性腫塊。
5.腹部包塊:闌尾周圍膿腫形成時,右下腹可觸到有觸痛的包塊。
6.皮膚感覺過敏:
早期(尤其闌尾腔有梗阻時)可出現右下腹皮膚感覺過敏現象,范圍相當於第10~12胸髓節(jié)段神經支配區(qū),位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區(qū),也稱Sherren三角,它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔,則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現象消失。
實驗室及其他檢查
1.血常規(guī)檢查:多數急性闌尾炎病人的白細胞計數及中性粒細胞比例增高,如炎癥已侵及腹腔時,白細胞計數常升至18×109/L以上;但升高不明顯不能否定診斷,應反復檢查,如逐漸升高則有診斷價值。
2.尿常規(guī)檢查:尿檢查一般無陽性發(fā)現,但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管,尿中可出現少量紅細胞和白細胞。
3.大便常規(guī)檢查:盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時,大便中也可發(fā)現血細胞。
4.X線檢查:胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現陽性結果:約5-6%的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數塊結石陰影,1.4%病人闌尾腔內有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時,為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等,立位腹部平片是必要的,如出現膈下游離氣體,闌尾炎基本上可以排除。
5.腹部B超檢查:病程較長者應急取行右下腹B超檢查,了解是否有炎性包塊存在。用加壓超聲探頭檢查,可發(fā)現急性闌尾呈低回聲的管狀結構,壓之形態(tài)不改變、僵硬,橫切面呈同心圓似的靶樣結構圖象。在決定對闌尾膿腫切開引流時,B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小,便于選擇切口。
診斷
1.癥狀:轉移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現,因內臟轉位盲腸和闌尾位于左下腹時,出現轉移性左下腹痛,也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發(fā)疼痛的部位和轉移過程所需時間,因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時,因此無轉移性右下腹痛,不能完全除外急性闌尾炎的存在,必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱,當闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。
2.體格檢查:右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征,特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時,右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時,盡管腹部壓痛范圍廣泛,但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位,應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。
3.輔助檢查:血液白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加,大便和尿常規(guī)可基本正常胸部透視可排除右側胸腔疾病,減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查,了解有無炎性包塊,對判斷病程和決定手術有一定幫助。
4.青年女性和有停經史的已婚婦女,對急性闌尾炎診斷有懷疑時,應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。
2月7日 19:00-21:00
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