概述

　　肥胖癥（obesity）是在環(huán)境和遺傳因素的作用下全身脂肪堆積過多和（或）分布異常，使實(shí)際體重超過理想體重，可并發(fā)心血管疾病和內(nèi)分泌代謝紊亂。正常男性成人脂肪組織重量約占體重的15％～18％，女性約占20％～25％。隨年齡增長，體脂所占比例相應(yīng)增加。因體脂增加使體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％或體重指數(shù)［BMI=體重（Kg）/（身高）2 （m2）］大于24者稱為肥胖癥。臨床上所見的肥胖絕大多數(shù)為單純性肥胖。由某些少見的特殊疾病引起的肥胖屬于繼發(fā)性肥胖。

　　流行病學(xué)

　　全球大約2.5億成人屬于肥胖患者，加上超重者總?cè)藬?shù)超過10億。美國20歲以上成人總的患病率增加到33%左右，其中女性為35%，男性為31%，美國兒童的肥胖和超重患病率分別為11.1%和14.3%.在英國1994年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖的患病率是1980年的2倍。在發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生改變，尤其是膳食結(jié)果的變化。以致在營養(yǎng)不足繼續(xù)存在的情況下，出現(xiàn)了肥胖與膳食相關(guān)的慢性病的急劇上升。我國肥胖與超重率在20%-30%，大城市的肥胖和超重在35%-40%，我國20歲以上肥胖患者3000萬，超重2.4億，我國兒童肥胖和超重分別為3.6%和3.4%.肥胖的發(fā)病率隨性別、年齡、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況而異。女性 青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期是肥胖的高發(fā)期。由于肥胖本身及其相關(guān)的疾病對(duì)健康的危害，肥胖癥可損害患者的身心健康，生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，已逐漸成為重要的世界性健康問題之一。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　熱量攝入多于熱量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　?。ㄒ唬﹥?nèi)因　為人體內(nèi)在因素使脂肪代謝紊亂而致肥胖。

　　1.遺傳因素人類的單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。Mayer等報(bào)告，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%；雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%.人類肥胖一般認(rèn)為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個(gè)易發(fā)的作用，肥胖的形成尚與生活行為方式、攝食行為、嗜好、胰島素反應(yīng)以及社會(huì)心理因素相互作用有關(guān)。

　　2.神經(jīng)精神因素已知人類與多種動(dòng)物的下丘腦中存在著兩對(duì)與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對(duì)為腹對(duì)側(cè)核（VMH），又稱飽中樞；另一對(duì)為腹外側(cè)核（LHA），又稱饑中樞。飽中樞興奮時(shí)有飽感而拒食，破壞時(shí)則食欲大增；饑中樞興奮時(shí)食欲旺盛，破壞時(shí)則厭食拒食。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理?xiàng)l件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時(shí)，不論屬炎癥的后遺癥（如腦膜炎、腦炎后）、創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化時(shí)，如腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而貪食無厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而厭食，引起消瘦。另外，該區(qū)與更高級(jí)神經(jīng)組織有著密切的解剖聯(lián)系，后者對(duì)攝食中樞也可進(jìn)行一定程度的調(diào)控。下丘腦處血腦屏障作用相對(duì)薄弱，這一解剖上的特點(diǎn)使血液中多種生物活性因子易于向該處移行，從而對(duì)攝食行為產(chǎn)生影響。這些因子包括：葡萄糖、游離脂肪酸、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、胰島素等。此外，精神因素常影響食欲，食餌中樞的功能受制于精神狀態(tài)，當(dāng)精神過度緊張而交感神經(jīng)興奮或腎上腺素能神經(jīng)受刺激時(shí)（尤其是α受體占優(yōu)勢(shì)），食欲受抑制；當(dāng)迷走神經(jīng)興奮而胰島素分泌增多時(shí)，食欲?？哼M(jìn)。腹內(nèi)側(cè)核為交感神經(jīng)中樞，腹外側(cè)核為副交感神經(jīng)中樞，二者在本癥發(fā)病機(jī)理中起重要作用。

　　3.高胰島素血癥近年來高胰島素血癥在肥胖發(fā)病中的作用引人注目。肥胖常與高胰島素血癥并存，但一般認(rèn)為系高胰島素血癥引起肥胖。高胰島素血癥性肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。

　　胰島素有顯著的促進(jìn)脂肪蓄積作用，有人認(rèn)為，胰島素可作為總體脂量的一個(gè)指標(biāo)，并在一定意義上可作為肥胖的監(jiān)測因子。更有人認(rèn)為，血漿胰島素濃度與總體脂量呈顯著的正相關(guān)。

　　4.褐色脂肪組織異常褐色脂肪組織是近幾年來才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內(nèi)臟周圍的白色脂肪組織相對(duì)應(yīng)。褐色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周圍，其組織外觀呈淺褐色，細(xì)胞體積變化相對(duì)較小。

　　白色脂肪組織是一種貯能形式，機(jī)體將過剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機(jī)體需能時(shí)，脂肪細(xì)胞內(nèi)中性脂肪水解動(dòng)用。白色脂肪細(xì)胞體積隨釋能和貯能變化較大。

　　褐色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當(dāng)機(jī)體攝食或受寒冷刺激時(shí)，褐色脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪燃燒，從而決定機(jī)體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱之謂攝食誘導(dǎo)產(chǎn)熱和寒冷誘導(dǎo)產(chǎn)熱。

　　當(dāng)然，此特殊蛋白質(zhì)的功能又受多種因素的影響。由此可見，褐色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內(nèi)熱量的總調(diào)節(jié)，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機(jī)體能量代謝趨于平衡。

　　5.其他進(jìn)食過多可通過對(duì)小腸的刺激產(chǎn)生過多的腸抑胃肽（GIP），GIP刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發(fā)生特殊類型的肥胖癥，可能與脂肪動(dòng)員減少，合成相對(duì)增多有關(guān)。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解。

　　（二）外因 以飲食過多而活動(dòng)過少為主。

　　當(dāng)日進(jìn)食熱卡超過消耗所需的能量時(shí)，除以肝、肌糖原的形式儲(chǔ)藏外，幾乎完全轉(zhuǎn)化為脂肪，儲(chǔ)藏于全身脂庫中，其中主要為甘油三酯，由于糖原儲(chǔ)量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經(jīng)常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪合成加快，成為肥胖癥的外因，往往在活動(dòng)過少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動(dòng)或疾病恢復(fù)期臥床休息、產(chǎn)后休養(yǎng)等出現(xiàn)肥胖。

　　臨床表現(xiàn)

　　肥胖癥的臨床表現(xiàn)隨不同病因而異，繼發(fā)性肥胖者除肥胖外具有原發(fā)病癥群。下面以單純性肥胖癥重點(diǎn)闡述。此組病癥可見于任何年齡，幼年型者自幼肥胖；成年型者多起病于20～25歲；但臨床以40～50歲的中壯年女性為多，60～70歲以上的老年人亦不少見。男性脂肪分布以頸項(xiàng)部、軀干部和頭部為主，而女性則以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主；輕度肥胖者常無癥狀，中重度肥胖者可有下列癥群：

　　（一）肺泡低換氣綜合征此組癥群又稱為Pick-wickian綜合征。由于大量脂肪堆積于體內(nèi)，體重過增，活動(dòng)時(shí)須消耗能量，耗氧量亦增多，故肥胖者一般不喜運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)少而思睡，稍多活動(dòng)或體力勞動(dòng)后易疲乏無力，肥胖者總攝氧量增加，但按單位體表面積計(jì)算則比正常低?；颊咝馗共恐据^多時(shí)，腹壁增厚，橫隔抬高，換氣困難，故有CO2滯留，PCO2常超過6.3kPa（48mmHg）正常為5.3kPa（40mmHg）而缺氧，以致氣促，甚至發(fā)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，肺動(dòng)脈高壓，形成慢性肺心病而心力衰竭，如體重減輕后可恢復(fù)。平時(shí)由于缺氧傾向與CO2儲(chǔ)留，呈倦怠嗜睡狀，稱Pick-wickian綜合征。

　?。ǘ┬难芟稻C合征重度肥胖者可能由于脂肪組織中血管增多，有效循環(huán)血容量、心搏出量、輸出量及心臟負(fù)擔(dān)均增高，有時(shí)伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，引起左心室肥大，同時(shí)心肌內(nèi)外有脂肪沉著，更易引起心肌勞損，以致左心擴(kuò)大與左心衰竭。加之上述肺泡低換氣綜合征，偶見驟然死亡者。

　?。ㄈ﹥?nèi)分泌代謝紊亂空腹及餐后血漿胰島素增高，基值可達(dá)30μu/ml，餐后可達(dá)300μu/ml，約一倍于正常人，患者既具有高胰島素血癥，C肽分泌增加，同時(shí)又存在胰島素抵抗，造成糖耐量減低或糖尿病?？傊⒛懝檀?、甘油三酯及游離脂肪酸常增高，呈高脂血癥及高脂蛋白血癥，成為動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、膽石癥等病的基礎(chǔ)。肥胖者血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范圍，某些氨基酸可增加，如精氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等，這樣，血糖和血漿氨基酸的增高形成刺激胰島β細(xì)胞的惡性循環(huán)，于是肥胖加重。甲狀腺功能一般正常，過食時(shí)T3增加，生長激素（GH）分泌遲鈍。

　?。ㄋ模┫稻C合征胃納多亢進(jìn)，善饑多食，便秘腹脹較常見。肥胖者可有不同程度的肝脂肪變性而腫大，伴膽石癥者有慢性消化不良、膽絞痛發(fā)作史。

　?。ㄎ澹┢渌?a href="http://348239.com//jibing/feipang/" target="_blank" title="肥胖" class="hotLink">肥胖者嘌呤代謝異常，血漿尿酸增加，使痛風(fēng)的發(fā)病率明顯高于正常人，伴冠心病者有心絞痛發(fā)作史?；颊咂つw上可有淡紫紋或白紋，分布于臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、下腹部等處，折縐處易磨損，引起皮炎、皮癬。平時(shí)汗多怕熱、抵抗力較低而易感染。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）

　　BMI=體重（kg）/身高2（m2）。該指標(biāo)考慮了體重和身高兩個(gè)因素，主要反映全身性超重和肥胖，簡單且易測量，不受性別的影響，但對(duì)特殊人群如運(yùn)動(dòng)員，難以準(zhǔn)確反映超重和肥胖度。

　　二、腰圍（WC）

　　是反映脂肪總量和脂肪分布結(jié)構(gòu)的綜合指標(biāo)。WHO推薦的測量方法是：被測者站立位，兩腳分開25-30cm，體重均勻分配，測量位置在水平髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，測量者坐在被測者一旁，將軟尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1cm.

　　三、腰臀比（WHR）

　　是腰圍和臀圍的比值。臀圍是環(huán)繞臀部最突出點(diǎn)測出的身體水平周徑。

　　四、皮膚皺摺卡鉗測量皮下脂肪厚度人體脂肪常用測量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人兩處相加，男性≥4cm，女性≥5cm即可診斷為肥胖。如能多處測量則更可靠。