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胸壁結核(tuberculosis of chest wall)

  概述

  胸壁結核(tuberculosis of chest wall)為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人,男性較多。多表現(xiàn)為結核性寒性膿腫或形成慢性久不愈合竇道,病變多見于胸前壁,胸側(cè)壁次之,脊柱旁更少。

  病因和病理

  胸壁結核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見的原發(fā)病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比,臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時,其原發(fā)病灶,可能靜止或愈合。

  由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織,可有三種途徑:

  1.結核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織,此為最常見的感染途徑。早期,結核病變僅局限于胸壁淋巴結,以及附近的軟組織。隨著病變的進展,肋骨,胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。

  2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各種組織,包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結核灶多可相互串連。

  3.結核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織,病原菌破壞肋骨或胸骨,引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質(zhì)及骨膜,侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁,晚期由于病變擴大,胸壁組織都會受到破壞。

  臨床表現(xiàn)

  胸壁結核全身癥狀多不明顯。若原發(fā)病灶尚有活動,則可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數(shù)患者胸壁結核除有局部不紅無熱的膿腫,亦可能有輕微疼痛,但無急性炎癥征象,故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚,常排出水樣混濁膿液,無臭,伴有干干酪樣物質(zhì),經(jīng)久不愈,形成潰瘍或竇道,且其邊緣往往有懸空現(xiàn)象。

  診斷胸壁無痛腫塊,在按壓時可能有波動感,穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì),涂片或普通培養(yǎng)無化膿細菌可見,首先應考慮胸壁結核的可能性。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結核桿菌;或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

  X線檢查對胸壁結核的診斷很有幫助,有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞,胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

  鑒別診斷
    1.化膿性胸壁膿腫:

  局部有急性炎癥表現(xiàn),并常有全身感染癥狀,病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

  2.脊柱結核及脊柱旁膿腫:

  脊柱X線檢查即可確診。

  3.外穿性結核性膿胸:

  包塊經(jīng)穿刺后,可見明顯縮小,然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

  4.乳房結核:

  一般位于女性胸大肌淺部,前胸壁乳房處。臨床上較少見。

  5.胸壁腫瘤:

  常見的胸壁腫瘤有:軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤,可類似胸壁寒性膿腫,因而診斷時應加以區(qū)別。

  6.肋軟骨病:

  多見于青年女性,病變常累及一側(cè)或雙側(cè)的第2~4肋軟骨,受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕,可行局部注射考地松50mg,如保守治療無效可考慮行手術切除。

  治療

  結核癥是一種全身慢性感染,胸壁結核只是其局部表現(xiàn),因此,在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人,不應采取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后,方可對胸壁結核施行手術治療,徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨,然后放引流條,創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克,徹底止血后,縫合傷口,加壓包扎。在抗菌素幫助治療下,一般均可一期愈合。術后繼續(xù)應用抗癆藥物三個月以上。

  對于較小的胸壁寒性膿腫,可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療,在盡量抽空積膿之后,注入鏈霉素0.5克,并行加壓包扎,每三日重復一次,再配合全身藥物治療,有部分病人可獲痊愈。

  對單純的胸壁結核膿腫,不應進行切開引流。已有繼發(fā)感染的病例,應先行切開引流,并用抗菌素控制感染,等繼發(fā)性炎癥完全控制后,再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成,在經(jīng)過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后,應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。

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