概述

　　結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一種以中、小動脈透壁性纖維蛋白樣壞死伴有血管周圍炎性浸潤的自身免疫性系統(tǒng)性血管炎，可累及全身各組織器官，但以皮膚、 關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎受累最為常見。

　　病因和發(fā)病機制

　　本病的病因尚未闡明。認為可能與下列因素有關(guān)：

　　1、病毒許多數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)病毒感染與結(jié)節(jié)性多動脈炎關(guān)系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中檢出乙型肝炎表面抗體（HTLV-1），人類免疫缺陷病毒（HIV）等均可能與血管炎有關(guān)。病毒抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，引起壞死性動脈炎。

　　2、藥物如磺胺類，青霉素等以及注射血清后也可作為本病的病因，腫瘤抗的能誘發(fā)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管炎。毛細胞白血病患者少數(shù)在病后伴發(fā)本病，有報告皮膚結(jié)節(jié)性多動脈炎與節(jié)段性回腸炎有關(guān)。

　　本病的病因是多因素的，其發(fā)病與免疫失調(diào)有關(guān)。以上因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損作，釋出大量趨化因子和細胞因子，如白介素（IL-1）和腫瘤壞死因數(shù)（TNF）加重內(nèi)皮細胞損傷，抗嗜中性粒細胞漿抗體（ANCA）也可損傷血管內(nèi)皮，使失去調(diào)節(jié)血管能力，血管處于痙攣狀態(tài)，發(fā)生缺血性改變、血栓形成和血管阻塞。

　　病理改變

　　主要侵犯中、小動脈，病變?yōu)槿珜訅乃佬匝苎祝冒l(fā)于血管分叉處，常呈節(jié)段性為特征，間或可累及鄰近靜脈，各臟器均可受累，最常受累的器官是腎（80%-90%）、心（＜70%）、胃腸道（50%-70%）、肝（50%-60%）、脾（45%）和胰腺（25%-35%），較少累及肺及腦、橫膈。病理演變過程可見：初期血管內(nèi)膜下水腫，纖維素滲出，內(nèi)壁細胞脫落、相繼中層可有纖維素樣壞死，肌纖維腫脹、變性、壞死。全層可有嗜中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤引起內(nèi)彈力層斷裂，可有小動脈瘤形成。由于內(nèi)膜增厚，血栓形成，管腔狹窄致供血的組織缺血，隨著炎癥逐漸吸收，纖維組織增生，血管壁增厚甚至閉塞，炎癥逐漸消退，肌層及內(nèi)彈力層斷裂部由纖維結(jié)締組織替代，形成機化。以上各種病理變化在同一患者常同時存在。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、全身癥狀本病為急性起病，可有較短的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕等。隨后出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。

　　二、系統(tǒng)癥狀
    1、皮膚表現(xiàn)約見于 25%~52% 患者，皮損局限在皮膚，以結(jié)節(jié)為特征并常見，一般為0.5～1.0cm大小，堅實，單個或多個，沿表淺動脈排列或不規(guī)則地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色，可自由推動或與其上皮膚粘連，具壓痛，結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不齊，常有有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對稱，皮損呈良性過程，呈間隙性發(fā)作。少數(shù)患者出現(xiàn)遠端指 （ 趾 ） 缺血或壞死及雷諾現(xiàn)象等。

　　2、腎臟病變45%~83% 患者出現(xiàn)不同程度的腎損害，可有蛋白尿、血尿，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎內(nèi)小動脈廣泛受累時可引起嚴重腎功能損害。腎內(nèi)動脈瘤破裂或因梗塞時可出現(xiàn)劇烈腎絞痛和大量血尿。高血壓較常見，有時為臨床唯一表現(xiàn)。高血壓加重了腎臟損害，尿毒癥為本病主要死亡原因之一。

　　3、消化系統(tǒng)是本病最嚴重的臨床表現(xiàn)，34%病例有腹痛，6%胃出血，5%腸穿孔，1.4%腸梗阻。如為小動脈瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜炎體征、肝臟受累可有黃疸，上腹痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活動性肝炎表現(xiàn)。當膽囊、胰腺受累時可表現(xiàn)出急性膽囊炎、急性胰腺炎的癥狀。

　　4、心血管系統(tǒng)也較常累及，除腎上高血壓可影響心臟外，主要因冠狀動脈炎引起心絞痛，嚴重者出現(xiàn)心肌梗塞，心力衰竭，各種心律失常均可出現(xiàn)，以室上性心動過速常見，心力衰竭亦為本病主要死亡原因之一。

　　5、神經(jīng)系統(tǒng)36%~72% 患者有周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)均可受累，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?，出現(xiàn)分布區(qū)感覺異常，運動障礙等多發(fā)性單神經(jīng)炎，多神經(jīng)病等。累及中樞神經(jīng)時，可有頭暈，頭痛，腦動脈發(fā)生血栓或動脈瘤破裂時可引起偏癱，脊髓受累較少見。

　　6、關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)46%~63%患者可有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性肌痛和間歇性跛行。

　　7、肺臟肺臟血管很少受累，眼部癥狀約占10%.其他如生殖系統(tǒng)，尸檢材料睪丸和副睪80%受累，但臨床表現(xiàn)睪丸疼痛和硬結(jié)腫脹者僅20%左右。

　　實驗室及其它檢查

　　一、血、尿檢查白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞常增高，因失血或腎功能不全可有不同程度貧血，血沉多增快，尿檢常見蛋白尿，血尿，管型尿，腎臟損害較重時出現(xiàn)血清肌酐增高，肌酐清除率下降。

　　二、免疫學(xué)檢查丙種球蛋白增高，總補體及C3補體水平下降常反映病情處于活動期，類風(fēng)濕因子、抗核抗體呈陽性或低滴度陽性，ANCA偶可陽性，約有30%病例可測得HBsAg陽性。

　　三、病理活檢對診斷有重要意義。但本病病變呈節(jié)段性分布，選擇適當器官，部位進行活檢至關(guān)重要，可見中小動脈壞死性血管炎。

　　四、血管造影常見有腎、肝、腸系膜及其他內(nèi)臟器官的中、小動脈有微小動脈瘤形成和節(jié)段性狹窄。

　　診斷

　　1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的標準可供參考：

　?、袤w重自發(fā)病以來減少≥4kg，無節(jié)食或其他因素。

　?、谄つw網(wǎng)狀青斑。

　?、勰艹庥捎诟腥?，外傷或其他原因所致的睪丸疼痛或壓痛。

　?、芗⊥?、無力或下肢觸痛。

　　⑤單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病。

　?、奘鎻垑骸?2.0kPa（90mmHg）。

　?、哐◆?33umol/L，血尿素氮≥14.3mmol/L，并非因脫水或阻塞所致。

　　⑧HBsAg或HBsAb（+）。

　　⑨動脈造影顯示內(nèi)臟動脈梗塞或動脈瘤形成。（除外動脈硬化，肌纖維發(fā)育不育或其他非炎癥性原因。）⑩中小動脈活檢示動脈壁中有粒細胞或伴單核細胞浸潤。

　　以上10條中至少具備3條陽性者，可認為是結(jié)節(jié)性多動脈炎。其中活檢及血管造影異常具重要診斷依據(jù)。

　　鑒別診斷

　　1、繼發(fā)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等其他結(jié)締組織病可合并多動脈炎，其血管炎的病理改變和臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性動脈炎相似，但上述疾病均有各自的臨床特點，容易鑒別。

　　2、變應(yīng)性肉芽腫病臨床上多有哮喘或過敏史，累及上下呼吸道，如肺內(nèi)浸潤性病變，而腎臟受累相對較少。主要侵犯小動脈，細小動脈和靜脈，可見壞死性肉芽腫，各種細胞浸潤，尤以嗜酸性粒細胞為主等。

　　3、韋格納肉芽腫本病主要累及上呼吸道、肺和腎臟，病理改變呈血管壞死及肉芽腫形成，嗜酸性粒細胞很少見。胞質(zhì)型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（c-ANCN）是本病的特異性抗體。

　　4、大動脈炎多見于青年女性，主動脈弓及其分支、腎動脈及其他內(nèi)臟大動脈常受累。病理可見肉芽腫形成及圓形細胞浸潤，后期引起不同部位的狹窄或閉塞。

　　治療

　　一、藥物治療
    1、糖皮質(zhì)激素為治療本病首選藥物。開始劑量要大，病情進展快，有嚴重并發(fā)癥者多用甲潑尼龍沖擊3天，隨后改為潑尼松每日 1.0mg/kg口服，病情控制后（約1個月）逐漸減量，開始以5-10mg/1-2周，當總劑量減至20mg/d時，應(yīng)放慢減量速度，維持量10-15mg/d，療程約9-12個月。

　　2、免疫抑制劑對糖皮質(zhì)激素抵抗者或?qū)僦匕Y病例可聯(lián)合選用細胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。首推環(huán)磷酰胺最有效，常用劑量，2mg/（kg？d）口服，如因消化疲乏反應(yīng)不能耐受者，可予靜脈給藥或靜脈大劑量沖擊治療。對有HBV感染者不宜用環(huán)磷目酰胺，可用糖皮質(zhì)激素合并抗病毒藥阿糖腺昔與干擾素- α治療。

　　二、對癥治療
    1、祛除感染灶，避免應(yīng)用過敏性藥物。

　　2、抗凝藥物  阿司匹林50mg.1次/日；雙嘧達莫25mg.3次/日。

　　3、擴血管藥物  硝苯地平10mg.3次/日。

　　三、特殊治療重癥或藥物療效不佳者可選用血漿置換療法。

　　預(yù)后

　　結(jié)節(jié)性多動脈炎預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變嚴重程度。未經(jīng)治療者預(yù)后差，其 5 年生存率 <15% ，單用糖皮質(zhì)激素治療者其5年生存率 48%~57% ，若能積極合理治療10年生存率可達 83% .多數(shù)患者死亡發(fā)生于疾病的第一年。引起死亡主要原因是延誤診斷與治療或免疫抑制劑引致重癥感染。一般認為患者年齡大于 50 歲，尿蛋白每日大于 1g ，腎功能不全，有心肌病、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者死亡率明顯升高。