概述
    直腸癌（carcinoma of rectum）是指從齒線至直腸乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。

　　流行病學
    我國直腸癌與西方人比較，有三個流行特點：

　　1、直腸癌較結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5：1；

　　2、低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌的65%-75%；絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時觸及；

　　3、青年人（＜30歲）直腸癌比例高，約10%-15%.

　　病因
    直腸癌發(fā)生的原因，到當前為止仍不清楚。不過多數(shù)認為可能與下列因素有關(guān)。

　　一、飲食及生活環(huán)境最近十多年來，由於工商業(yè)的發(fā)展，經(jīng)濟繁榮，國民所得大大地提高，以及受到西方文明的影響，常規(guī)的生活類型和飲食習慣發(fā)生很大的改變。在食物方面，肉類、 蛋白質(zhì)、脂肪的攝取量提高很多，大腸直腸有明顯增加的趨勢，叁十幾歲就得到腸癌的病人也不少。

　　二、遺傳因素遺傳方面，直腸癌的家屬或癌癥家族征候群等，得癌的機會比一般人高。當前雖然 癌癥的研究有相當程度的進展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發(fā)現(xiàn)，但仍有許多癌化的機轉(zhuǎn)不十分明了。總之，直腸癌的形成是由許多因素造成，絕對不是由單一因素所導致的，而且它是由多種步驟演變而成。

　　三、癌前病變?nèi)缂易逍阅c息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。

　　病理與分型
    一、大體分型
    1、隆起型或息肉樣癌：為組織分化程度高的腺癌。局限于較小的范圍腸壁，與周圍組織分界較清楚，轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，預后好。

　　2、潰瘍型：最為常見，約占50%，低分化腺癌。表現(xiàn)為惡性潰瘍，邊緣硬面整齊，向外翻轉(zhuǎn)，外觀似火山口狀，表面易出血、壞死和感染，向腸壁深層浸潤，以致穿透漿膜，向鄰近器官侵犯，轉(zhuǎn)移較早。

　　3、狹窄型和環(huán)型：組織分型多為低分化腺癌或未分化癌。腫瘤在粘膜表面并不形成明顯或較大的腫塊，而是由粘膜面向粘膜下及腸壁深層環(huán)繞腸腔浸潤生長，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，周徑明顯縮小形成環(huán)行狹窄。

　　4、膠樣癌：腫塊外形不一，或隆起或伴潰瘍形成，有大量凝膠表現(xiàn)。組織學類型多為印戒細胞癌或粘液細胞癌。生長較慢。轉(zhuǎn)移較晚，局部侵犯廣泛，不易徹底切除，常伴局部復發(fā)。

　　二、組織學分類
    1、腺癌結(jié)、直腸腺愛細胞主要是柱狀細胞、粘液分泌細胞和未分化細胞。進一步分類主要為管狀腺癌和乳頭狀腺癌，約占75%-85%，其次為粘液腺癌，占10%-20%.（1）管狀腺癌：癌細胞呈腺管或腺泡狀排列。根據(jù)其分化程度可分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

　　（2）乳頭狀腺癌：癌細胞排列組成粗細不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心索為少量血管間質(zhì)。

　?。?）粘液腺癌：由分泌粘液的癌細胞組成，癌組織內(nèi)有大量粘液為特征，惡性程度較高。

　　（4）印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞組成，胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，惡性程度高，預后差。

　?。?）未分化癌：癌細胞彌漫成片或呈團狀，不形成腺管樣結(jié)構(gòu)，細胞排列無規(guī)則，癌細胞較小，形態(tài)較一致，預后差。

　　2、腺鱗癌也叫腺棘細胞癌，腫瘤由腺癌細胞和鱗癌細胞組成。其分化多為中度至低度。腺鱗癌和腺癌主要見于直腸下段和肛管，較少見。

　　直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并不完全一致。

　　三、臨床病理分期Dukes　A期：癌局限于腸壁內(nèi)A0期：癌局限于粘膜A1期：癌穿透粘膜肌層達粘膜下層A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜Dukes　B期：癌穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Dukes　C期：癌穿透腸壁伴有淋巴轉(zhuǎn)移C1期：淋巴轉(zhuǎn)移僅局限于結(jié)腸壁或結(jié)腸旁C2期：淋巴轉(zhuǎn)移至系膜及系膜根部淋巴結(jié)Dukes　D期：已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或腫瘤已廣泛侵及鄰近臟器無法切除四、擴散與轉(zhuǎn)移（一）直接浸潤沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，侵潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，侵潤一周約需一年半至二年的時間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤達全層之后可向鄰近組織及器官蔓延，并可與周圍組織臟器粘連固定。

　　（二）淋巴轉(zhuǎn)移直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達腹主動脈淋巴結(jié)。中組，向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行。下組穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結(jié)。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細胞梗塞時也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應連同肛門及其周圍脂肪一并清除。直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機會較結(jié)腸癌多，且越向下端機率越高。

　?。ㄈ┭修D(zhuǎn)移癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可沿髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。直腸癌導致梗阻和手術(shù)時擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。

　　（四）種植轉(zhuǎn)移直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機會較少，上段直腸癌偶有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　早期局限于粘膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現(xiàn)下列三組癥狀。

　?。ㄒ唬┡疟惝惓?即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

　?。ǘ┘S便反常 癌腫侵犯致腸腔狹窄，初時大便變形、變細，癌腫破潰感染后出現(xiàn)如便、粘液便、或膿血便。

　　（三）梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。

　　若侵犯了周圍組織器官時，可出現(xiàn)相應器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經(jīng)叢時，出現(xiàn)骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬┲蹦c指檢約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療，因此凡遇病人有便血、大便習慣改變、大便變形等癥狀，均應行直腸指檢。實際上這種診斷方法簡單可行，經(jīng)過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無盆腔內(nèi)種植性腫塊等。

　?。ǘ┲蹦c鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查直腸指檢后應再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。

　?。ㄈ╀^劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤和息肉時應用。

　　（四）腔內(nèi)B超檢查用腔內(nèi)探頭可檢測癌腫浸潤腸壁的深度和有無侵犯鄰近臟器，內(nèi)鏡超聲也逐步在臨床開展應用，可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤程度進行評估。

　?。ㄎ澹〤T檢查可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，是術(shù)前常用的檢查方法。腹部CT可掃描有無肝轉(zhuǎn)移癌。

　?。┠[瘤標記物癌胚抗原是大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標記物，但在早期結(jié)、直腸癌的餓診斷缺乏價值。大量的統(tǒng)計資料表明，結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA的陽性率依次為25%、45%、75%、85%.CEA主要用于預測直腸資的預后和監(jiān)測。

　　（七）其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應行淋巴結(jié)活檢。癌腫位于直腸前壁的女性病人應做陰道檢查及雙合診檢查。男性病人有泌尿系癥狀時應行膀胱鏡檢查。

　　治療

　　直腸癌的治療目前仍以外科手術(shù)為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。

　　1．根治性手術(shù)手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統(tǒng)，癌細胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)群。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

　?。?）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）：

　　適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。

　?。?）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)：

　　也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)）。適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。

　?。?）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：

　　適用于距肛緣7～11cm的早期盲腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進行吻合，經(jīng)腹低位切除 經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離 經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。

　　2．姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　　（二）化學治療 同結(jié)腸癌。

　?。ㄈ┓派渲委?放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　1．手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合治療①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復發(fā)，適用于Ⅲ期（DukesC級）直腸癌。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量可達40～45Gy（4000～4500rad），放療后3周手術(shù)；

　?、谛g(shù)后放療適用于病理檢查證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會陰傷口已痊愈后開始，采用盆腔前、后二野照射，有時也加用會陰野照射，放射劑量可達45～50Gy（4500～5000rad）。

　?。ㄋ模┠[瘤局部冷凍、激光和燒灼治療晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象者，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學燒灼）治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻癥狀。近年來開展激光治療，應用Nd-YAG激光，功率65W，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚焦照射止血，每隔2～3周重復照射，個別病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。

　　（五）轉(zhuǎn)移和復發(fā)病人的治療1．局部復發(fā)的治療如果局部復發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復發(fā)、轉(zhuǎn)移時，可予手術(shù)探查，爭取切除。如復發(fā)灶局限于會陰切口中央，兩側(cè)尚未延及坐骨結(jié)節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會陰部結(jié)節(jié)或腫塊系盆腔復發(fā)灶伸向會陰部的下極，不宜手術(shù)，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。 盆腔內(nèi)復發(fā)病灶采用放射治療，每療程20Gy（2000rad），可暫緩解疼痛癥狀。

　　2．肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實直腸癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時切除肝轉(zhuǎn)移灶，則可提高生存率。凡屬單個轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，先用去動脈化措施，即結(jié)扎肝動脈，使腫瘤壞死，再通過結(jié)扎肝動脈的遠端插入導管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素；也可采用肝動脈栓塞術(shù)，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉(zhuǎn)移灶的報道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應，療效尚在總結(jié)中。

　　預后

　　根治性切除的病例5年生存率為50%-70%.