概述

　　胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。正常人胸腔內(nèi)有少量液體（3～30ml），在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液本形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡稱胸水），其液體可以是水、血、乳糜或膿液等。胸腔積液是臨床上常見的征象，既可由胸膜疾病引起，也可由其他臟器病變產(chǎn)生，因此臨床醫(yī)生應確定其原發(fā)疾病，再行相應治療。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　二、胸膜毛細血管通透性增加如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛、咳嗽。呼吸困難與胸廓順應性下降、患側膈肌受壓、縱隔移位、肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關。病因不同，臨床表現(xiàn)有差異。結核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨胸水量的增加胸痛可緩解，但出現(xiàn)胸悶、氣促；中年以上患者應警惕由肺癌所致胸膜轉移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱、咳嗽、咳痰。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶、心悸、呼吸困難。

　　二、體征早期無明顯異?；騼H聞及胸膜摩擦音。中至大量胸腔積液時，器官及心界向健側移位，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇。

　　實驗室及其他檢查

　　一、外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016～1.018.滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重＞1.018.膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。

　　二、細胞正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500×106/L.膿胸時白細胞多達1000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細胞為主則多為結核性或惡性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應謹慎鑒別。紅細胞超過100×109/L時應考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑒別。胸液中間皮細胞常有變形，易誤診為腫瘤細胞。非結核性胸液中間細胞超過5％，結核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達1：160以上，且易找到狼瘡細胞。

　　三、pH結核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＜7.30；若pH＜7.40，應考慮惡性胸液。

　　四、病原體胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

　　五、蛋白質滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5.蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（＜30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。

　　癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值＞15～15μg/L或胸液/血清CEA＞1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標志物，可提高陽性檢出率。

　　六、類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（＞4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾海懝檀迹?.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見于陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆粒及大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞）。

　　七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結核性、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L.若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)率亦高。

　　八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞ 500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。

　　胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應予注意。

　　腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。

　　九、免疫學檢查隨著細胞生物學與分子生物學的進展，胸液的免疫學檢查受到關注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。

　　結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。

　　十、胸膜活檢經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進行活檢。

　　十一、超聲檢查B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。

　　十二、X線檢查胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側。積液時常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。

　　診斷和鑒別診斷

　　分為三個步驟：

　　一、確定有無胸腔積液中等量胸腔積液癥狀、體征較明顯，容易診斷。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯，僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，易與胸膜粘連混淆。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，伴有胸廓扁平或塌陷、肋間隙變窄、氣管向患側移位、語音傳導減弱等。B超、CT可確定有無胸腔積液。

　　二、區(qū)別漏出液和滲出液詳見上述實驗室檢查。

　　三、尋找胸腔積液的病因滲出性胸液最常見的病因為結核性胸膜炎，以年輕患者為多，結核菌素試驗陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細胞為主，胸膜活檢無特殊改變。若未經(jīng)有效抗結核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結核病變。漏出性胸液可能與充血性心衰竭、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等有關。

　　結核性與惡性胸液常需認真鑒別，兩者在臨床上均較常見，但治療與預后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長迅速、pH＜7.4，CEA超過10～15μg/L，LDH＞500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉移至胸膜所致。結核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時，可予抗結核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。老年結核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結核菌素試驗亦常陰性，應予注意。若試驗陰性且抗結核化療無效，仍應考慮由腫瘤所致，結合胸液脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉移，對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT.胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較少的優(yōu)點，陽性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。

　　治療

　　胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。

　　一、結核性胸膜炎多數(shù)患者抗結核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應”時，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

　　糖皮質激素可減少機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應或導致結核播散，故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應逐漸關量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。

　　二、膿胸膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關。少數(shù)膿胸可由結核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。厭氧菌作為膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。

　　急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復抽膿或閉式引流?？捎?％碳酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。

　　慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應考慮外科胸膜剝脫術等治療。此外，一般支持治療亦相當重要，應給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。

　　三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結等病變范圍。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡，故需反復胸腔穿刺抽液，但反復抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。

　　全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK細胞）、腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預后不良。