概述
    原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primary pulmonary hypertension，PPH）是一種少見(jiàn)病，系指不能解釋或未知原因的“致叢性肺動(dòng)脈病”，即由動(dòng)脈壁中層肥厚、細(xì)胞性內(nèi)膜增生、向心性板層內(nèi)膜纖維化、擴(kuò)張性病變、類纖維素壞死和叢樣病變形成等構(gòu)成的疾病。

　　流行病學(xué)
    美國(guó)和歐洲普通人群中每年大約有300-1000名患者，發(fā)病率約為（2-3）/100萬(wàn)。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰或1.3‰。目前我國(guó)還沒(méi)有發(fā)病率的明確統(tǒng)計(jì)資料。PPH可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于育齡婦女，平均患病年齡為36歲。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、遺傳因素家族性PPH至少占所有的PPH的6%，家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。

　　二、免疫因素29%患者抗核抗體水平有明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。免疫調(diào)節(jié)作用可能參與PPH的病理過(guò)程。

　　三、肺血管內(nèi)皮功能障礙肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要為血栓素A2（TXA2）和內(nèi)皮素1（ET-1），后者主要是前列腺素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表達(dá)的不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，從而引起肺動(dòng)脈高壓。

　　四、血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷PPH患者存在電壓依賴性鉀離子通道（Kv）功能缺陷，鉀離子外流減少，細(xì)胞膜處于去極化狀態(tài)，使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管處于收縮狀態(tài)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀早期通常無(wú)癥狀，僅在劇烈活動(dòng)時(shí)感到不適；后期肺動(dòng)脈壓穩(wěn)定升高，可逐漸出現(xiàn)全身癥狀：

　　1、呼吸困難：最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)后或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，與心排血量減少、肺通氣/血流比例失衡和每分鐘通氣量下降有關(guān)。

　　2、胸痛：可呈典型心絞痛發(fā)作，常于勞累或情緒變化時(shí)發(fā)生。由右心負(fù)荷增加、右室心肌組織增厚而耗氧增多以及右冠狀動(dòng)脈供血減少等引起的心肌缺血所致。

　　3、頭暈或暈厥：先于活動(dòng)后出現(xiàn)，發(fā)展成休息時(shí)也可出現(xiàn)。由于腦組織供氧突然減少引起。

　　4、咯血：多來(lái)自肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂?？┭客ǔ］^少，也可引起大咯血死亡。

　　二、體征體檢示心濁音界增大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮噴射音、收縮期雜音、第2心音亢進(jìn)或兼有分裂、可有吹風(fēng)樣舒張期雜音，三尖瓣區(qū)可有吹風(fēng)樣收縮期雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、X線檢查示肺動(dòng)脈段凸出、肺門血管影增粗而肺野則紋理細(xì)小，右心室增大，右心房亦可增大。

　　二、心電圖和超聲心動(dòng)圖顯示右心室肥大，可有右心房肥大。

　　三、右心導(dǎo)管檢查示肺動(dòng)脈壓顯著增高，右心室收縮壓增高，肺總阻力增高而肺楔嵌壓正常。晚期可由于右心房壓增高使卵圓孔開(kāi)放而有右至左分流。心血管造影有一定危險(xiǎn)性，可見(jiàn)右心室和肺動(dòng)脈排空延遲，末梢肺動(dòng)脈細(xì)小。

　　診斷和鑒別診斷

　　PPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后才可以作出診斷。凡能引起右心增大的疾病均應(yīng)與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓鑒別：①先天性心臟病，如房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛三聯(lián)征、艾布斯坦畸形等；②后天性心臟病，包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包炎等；③胸部疾病。

　　治療

　　原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因不明，治療主要針對(duì)血管收縮、血栓形成、內(nèi)皮損傷及心功能不全等方面，意在恢復(fù)肺血管張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排血量，提高生活質(zhì)量。建立長(zhǎng)期的治療方案使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層甚至更嚴(yán)重的病理改變以恢復(fù)。

　　藥物治療
    （一）血管舒張藥
    1、鈣拮抗劑  只對(duì)部分患者起效，使用劑量通常較大，如硝本地平270mg/d，要注意藥物的不良反應(yīng)。

　　2、前列環(huán)素  對(duì)靜脈具有強(qiáng)大的舒張血管作用和抑制血小板聚集，可改善運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。但前列環(huán)素的半衰期短，必須持續(xù)靜脈輸注，臨床應(yīng)用不科學(xué)。

　　3、一氧化氮吸入  是一種選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。但由于NO作用時(shí)間短，加上外源性NO的毒性問(wèn)題，限制了在臨床的應(yīng)用。

　?。ǘ┛鼓委煂?dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病因中，可能都存在原發(fā)或繼發(fā)的血栓栓塞或血栓形成，抗凝治療是有效的。常用的口服抗凝劑是華法林，成人首次劑量是4mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度（后者維持在20%-40%）調(diào)整劑量，療程6個(gè)月到一年，有出血及出血傾向者禁用。

　　（三）其他當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血、腹水時(shí)，可用利尿藥治療。晚期重癥患者保守治療無(wú)效，可行心肺移植。