并發(fā)癥

　　一、消化道外感染消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見(jiàn)的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。

　　二、鵝口瘡病程遷延或原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡，尤在長(zhǎng)期使用廣譜抗生素后更多，如不及時(shí)停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。

　　三、中毒性肝炎腹瀉病程中可出現(xiàn)黃疸，多見(jiàn)于原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎，并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導(dǎo)致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素，多數(shù)可治愈。

　　四、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏腹瀉遷延日久，或反復(fù)多次禁食、長(zhǎng)期熱量不足，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。

　　五、其他脫水重時(shí)可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴(kuò)張。還可因輸液不當(dāng)引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥，或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護(hù)理不周時(shí)可引起窒息。

　　治療

　　一、原則是1、開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?/P>

　　2、控制腸道內(nèi)外感染；

　　3、糾正水與電解質(zhì)紊亂；

　　4、良好的護(hù)理。

　　二、飲食療法開(kāi)始時(shí)給消化道以適當(dāng)休息。輕、中型患兒減食至平時(shí)半量左右4～6小時(shí)；重型者6～12小時(shí)。減食期間液體補(bǔ)充：輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進(jìn)的鈉運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過(guò)2%，鈉濃度不超過(guò)50mmol/L；重型者應(yīng)靜脈輸液?；謴?fù)飲食時(shí)，人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)減產(chǎn)每次哺乳時(shí)間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開(kāi)始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴(yán)重嘔吐外，加乳無(wú)須顧慮，因腹瀉后患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過(guò)久或熱量增加過(guò)緩都可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。一般應(yīng)于治療48小時(shí)后給以足夠熱量，5天左右恢復(fù)正常飲食。

　　三、液體療法1、口服補(bǔ)液鹽：

　　1971年以來(lái)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提倡用口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt，ORS）所配制的飲料，在世界各地對(duì)不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應(yīng)用。我國(guó)自1980年以來(lái)在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g.其電解質(zhì)濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L.由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應(yīng)將ORS稀釋1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進(jìn)消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時(shí)內(nèi)服完。同時(shí)應(yīng)按后述方法補(bǔ)充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應(yīng)用也證實(shí)了這種代替法的優(yōu)點(diǎn)。此外WHO又倡導(dǎo)以O(shè)RS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認(rèn)為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時(shí)發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實(shí)踐已證明其療效。確能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，華西醫(yī)科大學(xué)兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補(bǔ)液。如在農(nóng)村不便進(jìn)行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS.如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見(jiàn)好，則應(yīng)設(shè)法靜脈輸液。

　　2、胃腸道外補(bǔ)液：

　　對(duì)嘔吐或口服補(bǔ)液有困難及重度脫水患兒，應(yīng)根據(jù)上冊(cè)胃腸道外液體療法補(bǔ)液原則，分步驟地進(jìn)行治療。先較快地恢復(fù)循環(huán)量并補(bǔ)充累積損失，再較慢地補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗。近十余年來(lái)，國(guó)際上補(bǔ)液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢(shì)。

　　1）補(bǔ)液總量：

　　治療第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)包括：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量，依脫水程度補(bǔ)充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg、中度脫水150～180ml/kg、重度脫水180～200ml/kg）。一般病例4～12小時(shí)后可開(kāi)始喂奶（奶量計(jì)算包括在上述液量?jī)?nèi)），如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日內(nèi)緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100～120ml/kg. 2）液體組成：

　　第一日補(bǔ)液內(nèi)容：等參電解質(zhì)溶液（包括Na+及k+）和非電解質(zhì)溶液（葡萄糖液）全日容量比例根據(jù)脫水性質(zhì)決定：等滲性脫水宜為1：1（相當(dāng)於1/2張力電解質(zhì)液）；低滲性脫水用2：1（相當(dāng)于2/3張力電解質(zhì)液）；高滲性脫水時(shí)，應(yīng)根據(jù)高滲的嚴(yán)重程度，使二者的比例成為1：1至1：2（總濃度相當(dāng)于1/3張力電解質(zhì)液），避免血清鈉濃度降低過(guò)快，引起相對(duì)性水中毒。

　　對(duì)病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時(shí)，電解質(zhì)液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時(shí)應(yīng)用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分）作為含鈉液。有低鉀血癥者，在輸液排尿后，在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。

　　3）補(bǔ)液的步驟及速度：

　　原則是將所需液體按含鈉濃度，先濃后淡、先快后慢地輸入。開(kāi)始輸時(shí)：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液）20mlg/kg，在半至1小時(shí)輸入，以恢復(fù)循環(huán)量，然后再將含鈉液濃度逐漸降低，將全部液體在24小時(shí)內(nèi)輸完（高滲脫水在48小時(shí)輸完），一般速度為8～10ml/kg/小時(shí)，高滲性脫水按5～8ml/kg/小時(shí)。低滲性脫水為防止腦細(xì)胞迅速縮小，應(yīng)避免輸高滲性液體。

　　4）鉀的補(bǔ)充：

　　一般患兒補(bǔ)鉀2～4mmol/kg？d（相當(dāng)于10%KCI液1.5～3ml/kg？d）在患兒排尿后開(kāi)始口服，將全日量均分為3～4次。低鉀明顯者，可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L（0.3%），全日量可增至4～6mmol/kg？d（相當(dāng)于15%KCI2～3ml/kg？d）。如全部氯化鉀均需靜脈滴入（不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入），應(yīng)均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中（0.3%KCI）靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉(zhuǎn)，然后將所需氯化鉀其余部分分3～4次口服補(bǔ)充。靜脈給鉀過(guò)濃、過(guò)快、可致高鉀血癥而猝死，應(yīng)特點(diǎn)注意。因食物中含鉀豐富，飲食恢復(fù)至正常量一半時(shí)，可停止補(bǔ)鉀。

　　5）鈣和鎂的補(bǔ)充：

　　在補(bǔ)液過(guò)程中，如患兒興奮性過(guò)高或出現(xiàn)驚厥或抽搐，可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍，靜脈滴入，必要時(shí)可重復(fù)。能口服時(shí)可給10%氯化鈣5～10ml/次，每日3～4次。此類(lèi)患兒多有佝僂病，抽搐停后可肌注維生素D20～30萬(wàn)單位，并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者，可肌注25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

　　6）對(duì)嚴(yán)重酸中毒的處理：

　　一般酸中毒經(jīng)上述輸液治療，腎功能恢復(fù)后，多可糾正。如酸中毒嚴(yán)重，可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量，代替等量的生理鹽水。

　　7）輸血或血漿：

　　對(duì)腹瀉嚴(yán)重或伴營(yíng)養(yǎng)不良者宜輸血漿，每次25～50ml，必要時(shí)1～3日重復(fù)一次，共2～4次。貧血者代之以輸全血。

　　四、中醫(yī)療法中醫(yī)辨證論治有良好效果，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

　　五、控制腸道感染　針對(duì)病原體采用適當(dāng)?shù)目咕幬?，尤?duì)嚴(yán)重病例為然。

　　1、對(duì)致病性大腸桿菌感染：

　　除侵襲型大腸桿菌外，很少侵入組織。細(xì)菌大量聚積在腸道內(nèi)，應(yīng)選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時(shí)，應(yīng)測(cè)藥物敏感試驗(yàn)，作為用藥參考。常用藥物用：卡那霉素；慶大霉素；巴龍霉素；甲氧芐氨嘧啶。

　　2、對(duì)侵襲型大腸桿菌感染：

　　腸道不吸收的殺菌藥對(duì)此類(lèi)感染療效不好，可采用治療桿菌痢疾的藥物。氨芐青霉素效果較好，劑量50mg/kg？d，分4次靜脈注射。

　　3、對(duì)鼠傷寒感染：

　　最好根據(jù)藥敏感試驗(yàn)選用抗生素，藥敏結(jié)果未出前，用氨芐青霉素或復(fù)方新諾明等。

　　4、對(duì)菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌或變形桿菌感染：

　　發(fā)現(xiàn)有早期菌群紊亂情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停原用抗生素，給口服乳酶生0.3～0.9g每日3次?？煞鲋材c道常住菌，抑制致病的過(guò)路菌。并加服復(fù)合維生素B、維生素C和葉酸，可在數(shù)日內(nèi)糾正腸道菌群紊亂，癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。如好轉(zhuǎn)不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時(shí)，可用正常嬰兒大便5～10g，以生理鹽水混成混懸液，每日1次，直腸保留灌腸，可較快恢復(fù)。有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療；有綠膿桿菌感染時(shí)選用多粘菌素B、羧芐青霉素或慶大霉素；有變形桿菌感染時(shí)選用氨芐青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。

　　5、對(duì)輪狀病毒感染：

　　用α干擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續(xù)3～5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

　　6、對(duì)空腸彎曲菌感染：

　　以紅霉素為首選藥物。劑量25～50mg/kg？d，分3～4次口服。對(duì)慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感，但對(duì)復(fù)方新諾明不敏感。

　　7、對(duì)腸炎耶氏菌感染：

　　新霉素和磺胺藥均有效。

　　8、對(duì)真菌感染：

　　口服制霉菌素，劑量12.5萬(wàn)～50萬(wàn)單位，每日2～4次。同時(shí)停用原來(lái)應(yīng)用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性霉素乙。

　　預(yù)后預(yù)后取決于病因、營(yíng)養(yǎng)狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預(yù)后較差。病毒性腸炎預(yù)后良好。營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，預(yù)后較差。病情重、治療較晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者預(yù)后不良。

　　預(yù)防1、合理喂養(yǎng)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，尤以生后4～6個(gè)月和第一個(gè)夏季最重要，應(yīng)避免夏季斷奶；

　　2、人工喂養(yǎng)時(shí)要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔。每次喂食前用開(kāi)水洗燙食具，每日煮沸消毒一次；

　　3、母乳和人工喂養(yǎng)都應(yīng)按時(shí)添加輔食，切忌幾種輔食同時(shí)添加；

　　4、食欲不振或在發(fā)熱初期，應(yīng)減少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服補(bǔ)液鹽配成飲料口服；

　　5、夏季炎熱時(shí)避免過(guò)食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風(fēng)；6、患營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病或腸道外感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，防止并發(fā)腹瀉；

　　7、感染性腹瀉，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門(mén)氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強(qiáng)，易在病房?jī)?nèi)廣泛傳播，必須嚴(yán)重消毒隔離，否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染。消毒方法以過(guò)氧乙酸煙熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過(guò)氧乙酸煙熏徹底消毒；

　　8、下地玩耍的小兒飯前便后要洗手；

　　9、醫(yī)務(wù)人員要努力宣傳小兒腹瀉的預(yù)防措施，以免再犯腹瀉。

　　10、輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗為理想的預(yù)防方法。對(duì)輪狀病毒已有疫苗口服的報(bào)道，保護(hù)率為80%以上，但持久性尚待研究。