概述

　　克雷白桿菌肺炎（klebsiellar pneumonia）亦稱肺炎桿菌肺炎。是由肺炎克雷白桿菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎癥，多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，占醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性桿菌肺炎的30%.多見于中老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者。臨床表現(xiàn)與一般肺炎相似，但病死率高。

　　病因
    肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，無芽孢，有菌毛，常存在于人體上呼吸道和腸道，是一種條件致病菌。克雷白桿菌有菌體O抗原和膜K抗原，共有77個(gè)血清型，肺炎克雷白桿菌屬于3、12型。克雷白桿菌肺炎的發(fā)生主要是內(nèi)源性吸入、免疫功能受損和外源性吸入所致。肺炎克雷白桿菌突變后可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL），導(dǎo)致對(duì)多種抗生素耐藥。

　　病理改變
    當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見。病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。

　　臨床表現(xiàn)

　　本病較多見于中年以上有酗酒生活史的男性病人，或年老體弱及因其他疾病住院的患者，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克和呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。體檢呈重病容，可有氣急、發(fā)紺等。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高約占80%，白細(xì)胞減少提示預(yù)后不良。病原學(xué)檢查血培養(yǎng)陽性占25%.痰涂片可見革蘭陰性粗短桿菌有莢膜。

　　二、X線檢查胸片呈多樣性，包括肺葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)及膿腫形成，右肺上葉、雙肺下葉尤為好發(fā)，由于炎性水腫浸潤(rùn)重，葉間隙常呈弧形向下膨出。

　　診斷

　　老年體衰患者有急性肺炎、中毒性癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者須考慮本病。確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別。

　　治療

　　及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如孢孟多（cefamandole）、頭孢西丁（cefoxitin）、頭孢噻肟（cefotaxime）等。哌拉西林（piperacillin），美洛西林（mezlocillin）與氨基甙類聯(lián)用、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及SMZ-TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時(shí)需行肺葉切除。機(jī)體已因其他疾病而免疫力降低的病人容易發(fā)生菌血癥。當(dāng)混有其他革蘭陰性菌感染時(shí)，預(yù)后更差。

　　預(yù)后

　　本病預(yù)后較差，因其多為院內(nèi)感染，并且對(duì)多種抗生素耐藥，治療困難。有效抗生素治療前病死率為50%-97%，抗菌藥物適當(dāng)治療后仍有20%-50%死亡。血源性感染者死亡率高達(dá)80%.