治療

　　1、無癥狀的膽囊結(jié)石，在健康成人中可不進行治療，合并糖尿病或需長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)的病人可做預(yù)防性膽囊切除；

　　2、非手術(shù)治療 是以減輕癥狀為主，很難將結(jié)石排出或排凈，勉強排石有把膽囊結(jié)石變?yōu)槟懩夜?、膽總管結(jié)石的可能；

　　3、有癥狀的膽囊結(jié)石的治療方法有兩類：

　　A：清除結(jié)石而保留有功能的膽囊；

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　　形成膽囊結(jié)石的主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。

　　治療適應(yīng)證：
    ①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下；②膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過的結(jié)石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。 治療劑量為每日15mg/g，療程為6～24個月。溶解結(jié)石的有效率一般為30～70%.治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，如停藥后3個月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計3年復(fù)發(fā)率可達25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。

　?、隗w外沖擊波碎石常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區(qū)，聲壓為9×107PZ.一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時60～75分鐘，膽囊內(nèi)結(jié)石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結(jié)石定位，并監(jiān)控碎石的過程。

　　用震波碎石方法治療膽囊結(jié)石的主要適應(yīng)證為膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石，口服膽囊造影顯示為陰性結(jié)石，結(jié)石直徑在12～15mm者不超過3枚，直徑在15～20mm者僅1枚，并要求有一個正常的膽囊收縮功能。

　　為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協(xié)同作用。結(jié)石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴格，均屬不足之處。

　?、勰懩抑霉苡眉谆宥∶讶苁糜谀懩夜δ芰己?，且膽囊與肝臟接觸面較大易于置管的病人，可溶解膽固醇結(jié)石；

　　④經(jīng)皮膽囊鏡碎石取石；

　　以上四種方法雖有一定效果，除有合并癥或副作用外，尚有一共同的問題就是結(jié)石復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率約以每年10%的速度遞增；

　　B：手術(shù)切除膽囊和結(jié)石；

　?、倌懩以炜谛g(shù)：僅適用于全身情況極度不好者。

　?、陂_腹膽囊切除術(shù)：適用于有癥狀的膽囊結(jié)石患者。若出現(xiàn)以下情況，做切除術(shù)時還需探查膽總管：a.有黃疸病史者；b.膽囊內(nèi)細小結(jié)石；c.膽總管擴大、膽壁增粗；d.膽總管內(nèi)摸到結(jié)石或蛔蟲；e.胰腺頭部腫大或變硬；f.術(shù)前檢查證實膽總管有結(jié)石；g.有條件行經(jīng)膽囊管膽道造影有結(jié)石負影者。

　　4、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：

　　過去都用開腹手術(shù)，近幾年用腹腔鏡監(jiān)視下切除膽囊，有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內(nèi)瘺和膽囊癌的病人仍應(yīng)用開腹手術(shù)治療。

　　護理與飲食
    一、術(shù)前護理
    1、病情觀察：密切觀察生命體征及病情變化，若患者出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大，應(yīng)及時報告醫(yī)生，積極配合處理。

　　2、對癥護理：病人出現(xiàn)腹部疼痛時指導(dǎo)臥床休息，采取舒適臥位，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；高熱時每4小時測量體溫1次，給與冰枕或醇浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給與藥物降溫；嘔吐時注意保持呼吸道通暢，防止誤吸。

　　3、飲食護理：給與高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化的飲食；禁食或嘔吐頻繁者應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。

　　4、心理護理：消除病人對手術(shù)產(chǎn)生的緊張和恐懼心理，做好安慰解釋工作，讓病人配合治療。

　　5、術(shù)前準備：做好心、肺、肝、腎等重要器官功能的檢查，判斷手術(shù)的耐受力；做好備皮、備血等常規(guī)準備。

　　二、術(shù)后護理
    1、體位與活動：術(shù)后給與平臥位，生命體征穩(wěn)定后給與半臥位；病情穩(wěn)定后，鼓勵病人下床活動。

　　2、病情觀察：檢測生命體征變化，注意有無血壓下降、脈細速、面色蒼白等出血休克征象；嚴密觀察病人意識恢復(fù)情況，如患者出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄等，應(yīng)預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，立即通知醫(yī)生處理；觀察病人的黃疸消退情況。

　　3、飲食護理：禁食期間應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)；胃腸功能恢復(fù)后給與流質(zhì)飲食，逐步過渡到高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化的飲食。

　　4、引流管的護理：手術(shù)后常留置胃管、腹腔引流管和T管，應(yīng)做好引流管的護理。

　?。?）妥善固定。防止因翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。

　?。?）保持有效引流，防止引流管受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常給與擠捏，保持通暢。

　?。?）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：手術(shù)后24小時T管引流膽汁約300-500ml，為渾濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃褐色。恢復(fù)飲食后T管引流每天引流膽汁可增加至600-700ml，以后逐漸減少至每天200ml左右，引流膽汁量突然減少或無膽汁流出，應(yīng)立即檢查原因，通知醫(yī)生處理。腹腔引流應(yīng)觀察有無出血和膽汁漏的情況。

　?。?）預(yù)防感染：更換引流袋時嚴格無菌操作，每天用75%乙醇消毒引流管周圍皮膚，并用無菌紗布覆蓋。長期代管者，應(yīng)注意沖洗。

　　（5）拔管護理：腹腔引流管一般保持2-3天，如無出血或膽汁漏，引流量較少，可拔管。T管一般術(shù)后保留2周，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽管鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，夾管試驗無不暢時，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開放2-3天，使造影劑完全排出。拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1-2天內(nèi)可自行閉合。

　　5、心理護理：穩(wěn)定患者情緒，生活上給與關(guān)心照顧，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　三、健康教育
    1、飲食指導(dǎo)：告知患者進低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化的飲食，切忌油膩食物和過飽。

　　2、對帶T管出院的病人給與T管護理的指導(dǎo)，預(yù)防感染、防止脫落，觀察膽汁顏色、量和性質(zhì)的變化。

　　3、堅持服藥，如有不適或T管引流異常及時就診。中年以上患者應(yīng)定期復(fù)查或盡早行膽囊切除，防止癌變。