診斷
    （一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合1-4條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘）

　　1.反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。

　　2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。

　　3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

　　5.對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：①若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上。②PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）≥20%.③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。

　?。ǘ┲夤?a href="http://348239.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘的分期和嚴(yán)重程度分級
    1.急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)引起。哮喘急性發(fā)作時，其輕重程度不一，病情加重可在數(shù)小時湖數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)就危及生命，故應(yīng)對病情作出準(zhǔn)確評估，以便給予及時有效的緊急治療。

　　2.慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和/或不同程度的出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），治療前（包括新發(fā)生癥狀的患者和既往已診斷為哮喘而長期未應(yīng)用藥物規(guī)范治療的患者）根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情分為4級。當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療，其病情嚴(yán)重程度分級則應(yīng)根據(jù)當(dāng)前臨床表現(xiàn)、肺功能和目前治療方案綜合判斷。例如患者未治療前分級已為輕度持續(xù)，經(jīng)正規(guī)治療后癥狀仍為輕度持續(xù)，則應(yīng)分為中度持續(xù)；若經(jīng)正規(guī)治療后出現(xiàn)中度，則應(yīng)視為重度持續(xù)，依此類推。

　　3.緩解期指經(jīng)過正規(guī)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　鑒別診斷
    （一）心源性哮喘是左心衰竭急性肺水腫的表現(xiàn)之一，多發(fā)生中老年人，常有高血壓心臟病、冠心病等心臟病病史，常表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，并常伴有心擴大、心雜音、心律失常等，發(fā)作時雙肺特別是肺底部可聞及濕羅音。與支氣管哮喘相反，心源性哮喘用洋地黃、嗎啡治療有效，但禁用腎上腺素，而支氣管哮喘用腎上腺素可使哮喘發(fā)作停止，但禁用嗎啡，以防抑制呼吸中樞。

　　（二）喘息型慢性支氣管炎為慢性支氣管炎病人由于反復(fù)感染而發(fā)生喘息。每當(dāng)呼吸系統(tǒng)感染，喘息便發(fā)作，咳嗽咳痰亦加重，干濕羅音增多，并有哮鳴音出現(xiàn)。感染控制后喘息緩解，哮鳴音減少或消失，但慢性咳嗽咳痰、干濕羅音雖有減輕，但難以消退。有人認(rèn)為喘息型慢性支氣管炎的實質(zhì)是慢性支氣管炎合并支氣管哮喘。

　?。ㄈ┲夤?a href="http://348239.com/jibing/feiai/" target="_blank" title="肺癌" class="hotLink">肺癌腫塊阻塞壓迫支氣管，出現(xiàn)限局性哮鳴音，易與支氣管哮喘混淆。但肺癌多發(fā)生于40歲以上的男性，有長期吸煙史者，常有刺激性咳嗽、咯血、進行性加重的呼吸困難，支氣管擴張劑效果差。胸部X線、CT檢查及纖維支氣管鏡檢查均可提供重要的診斷線索。活體組織檢查、痰查癌細(xì)胞可明確診斷。

　?。ㄋ模┳儜B(tài)反應(yīng)性肺浸潤見于熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。致病菌為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，X線檢查肺內(nèi)可見浸潤性病變，多為片狀陰影，此起彼伏，消散較快。肺組織活檢也可鑒別。

　　并發(fā)癥

　　發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。

　　治療

　　近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發(fā)病機理的深入研究，認(rèn)識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認(rèn)為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑（如β2激動劑）甚至有害，因為β2激動劑無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。同時為了評價治療效果，判斷病情程度，決定治療和管理計劃，所以務(wù)必記錄病員日記，堅持家庭測量肺功能（PEF），監(jiān)測氣道反應(yīng)性變化。如果能堅持合理的系統(tǒng)防治，則大多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。反復(fù)發(fā)作常因防治不當(dāng)所致，常導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測病情和系統(tǒng)的合理治療。

　?。ㄒ唬┙逃颊呤贯t(yī)護人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認(rèn)識，增強信心，自覺與醫(yī)生配合，堅持記錄病員日記、家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。

　　（二）控制環(huán)境促發(fā)因素主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。這是防治哮喘最有效的方法。

　?。ㄈ┧幬镏委煈?yīng)分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒樱琍EF的晝夜變異率低于20%.藥物治療不但要個體化，而且應(yīng)隨時調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴(yán)重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。

　　1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏；抑制炎癥細(xì)胞的定向移動；活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應(yīng)性；阻止細(xì)胞因子生成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加PGE受體的數(shù)量；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥，在急性嚴(yán)重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重；在哮喘持續(xù)狀態(tài)時則需用大劑量的糖皮質(zhì)激素作短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘的長期治療安全而有效，長期吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素對治療慢性嚴(yán)重哮喘是有用的，可減少長期口服的糖皮質(zhì)激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP）或相應(yīng)的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現(xiàn)的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應(yīng)用MDI時配用儲霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用，吸藥后漱口可預(yù)防口腔念珠菌感染?，F(xiàn)有的MDI和干粉劑所含的糖皮質(zhì)激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松）和丁地去炎松（布地縮松），成人的常用劑量為400～800μg/d. 2.色甘酸鈉是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細(xì)胞IgE介導(dǎo)的釋放；對肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞具有細(xì)胞選擇性和介質(zhì)選擇性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，對IAR和LAR均有預(yù)防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質(zhì)激素的用量。為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應(yīng)在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經(jīng)4～6周治療后無效者可停用。

　　3.β2激動動劑具有舒張支氣管平滑肌，增強粘膜纖毛的清除活動，降低血管通透性，并可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的介質(zhì)釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對LAR無效。短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發(fā)作和預(yù)防性治療運動誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導(dǎo)的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)及組胺誘導(dǎo)的氣道反應(yīng)性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細(xì)胞反應(yīng)并不降低。長期有規(guī)律應(yīng)用β-激動劑可導(dǎo)致患者β2受體脫敏、減量調(diào)節(jié)，會增加哮喘發(fā)作次數(shù)。因此，現(xiàn)認(rèn)為不應(yīng)長期、規(guī)律應(yīng)用β2激動劑。如果需長期應(yīng)用者，宜聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、Nedocromil Sodium或異丙托溴銨（溴化異丙托品）等，以預(yù)防β2受體脫敏和減量調(diào)節(jié)。β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。

　　4.黃嘌呤類藥物氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀(jì)的臨床實踐所證實，對其作用機理的認(rèn)識在不斷深入。傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE），減少C-AMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據(jù)表明茶堿不僅有擴張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達(dá)到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應(yīng)口服茶堿，同時吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素，以此作為一個基本用藥方案。目前國內(nèi)已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L. 5.抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropium bromide）可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80μg，每日3～4次。

　?。ㄋ模?a href="http://348239.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘的分級治療。

　?。ㄎ澹?a href="http://348239.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理　哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。

　　1.補液　根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。

　　2.糖皮質(zhì)激素　是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。

　　3.沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射
    ⑴霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。

　?、破は禄蚣∪庾⑸渖扯“反迹?00μg/次（每次8μg/kg體重），4～6h可重復(fù)注射。

　?、庆o脈注射沙丁胺醇250μg/次94μg/kg體重？次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時重復(fù)用藥。

　　4.異丙托溴銨溶液霧化吸入5.氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射　測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負(fù)量氨茶堿（5mg/kg體重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達(dá)10～15mg/L，則按0.7mg/kg？h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測，及時調(diào)整藥物用量。

　　6.氧療　一般吸入氧濃度為25%～40%，并應(yīng)注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa（35mmHg），則可面罩給氧。當(dāng)吸入氧濃度＞50%時，則應(yīng)嚴(yán)格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時間，使PaO2＞6.65kPa（50mmHg），注意預(yù)防氧中毒。

　　7.糾正酸中毒　因缺氧、補液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[正常BE（mmol/L）-測得BE（mmol/L）]×體重（kg）×0.4，式中正常BE一般以-3mmol/L計。

　　8.注意電解質(zhì)平衡　如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補足。

　　9.糾正二氧化碳潴留　當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。

　　預(yù)后

　　哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與是否選用正確的防治方案有密切關(guān)系。兒童哮喘經(jīng)過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%.輕癥容易恢復(fù)；病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他變應(yīng)性疾病不易控制。若長期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)COPD、肺源性心臟病者，預(yù)后較差。