概述
    消化性潰瘍（peptic ulcer）指各種原因引起的胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（ gastric ulcer ， GU ）和十二指腸潰瘍 （duodenal ulcer ， DU） ，因潰瘍形成與胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)。其他少數(shù)消化性潰瘍見(jiàn)于食管下段、胃腸吻合術(shù)的吻合口、空腸等。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛。

　　流行病學(xué)
    消化性潰瘍是全球性常見(jiàn)病，據(jù)估計(jì)，約 10% 的人口一生中患過(guò)此病。據(jù)西方記載，19世紀(jì)時(shí)本病少見(jiàn)，且GU多于DU.進(jìn)入20世紀(jì)后發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，50年代達(dá)高峰，主要是男性的DU增加，但70年代后，有下降趨勢(shì)。據(jù)胃鏡檢查發(fā)病率我國(guó)南方高于北方，城市高于農(nóng)村。本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見(jiàn)， DU 多見(jiàn)于青壯年，而 GU 多見(jiàn)于中老年，后者發(fā)病高峰比前者約遲 10 年，男性患病比女性較多。臨床上 DU 比 GU 為多見(jiàn)，兩者之比約為 3 ： 1 ，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū) GU 所占的比例有增加。消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季多見(jiàn)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    在正常生理情況下 ， 胃十二指腸粘膜經(jīng)常接觸有強(qiáng)侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶 ， 此外 ， 還經(jīng)常受攝入的微生物、膽鹽、乙醇、藥物和其他有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持粘膜的完整性，這是因?yàn)槲甘改c粘膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制，包括粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃和十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。

　　病理改變
    DU 多發(fā)生在球部 ， 前壁比較常見(jiàn)； GU 多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上， GU 大多發(fā)生在幽門(mén)腺區(qū) （ 胃竇 ） 與泌酸腺區(qū) （ 胃體 ） 交界處的幽門(mén)腺區(qū)一側(cè)。幽門(mén)腺區(qū)粘膜可隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大（假幽門(mén)腺化生和 （ 或 ） 腸化生），使其與泌酸腺區(qū)之交界線上移，故老年患者 GU 的部位多較高。潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或橢圓形。 DU 直徑多小于 10mm ， GU 要比 DU 稍大。亦可見(jiàn)到直徑大于 2cm 的巨大潰瘍。潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面 （ 粘膜重建 ） ，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：郏：凼湛s使周圍粘膜皺襞向其集中。

　　臨床表現(xiàn)

　　上腹痛是消化性潰殤的主要癥狀 ， 但部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦可長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周、長(zhǎng)者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā)；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，腹痛多可為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，上述典型表現(xiàn)在 DU 多見(jiàn)。

　　一、癥狀上腹痛為主要癥狀， 性質(zhì)可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛有典型的節(jié)律性，在 DU 表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生 （ 饑餓痛 ） ，持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；在 GU 表現(xiàn)為餐后約 1 小時(shí)發(fā)生，經(jīng) 1～2 小時(shí)后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述節(jié)律。部分患者疼痛還會(huì)在午夜發(fā)生 （ 夜間痛 ） ，在 DU 患者較多見(jiàn)。上腹痛?？稍诜每顾崴幒缶徑狻２糠只颊邿o(wú)上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

　　二、體征  潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。

　　特殊類型的消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
    一、復(fù)合潰瘍  指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。 DU 往往先于 GU 出現(xiàn)。幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高。

　　二、幽門(mén)管潰瘍   幽門(mén)管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長(zhǎng)約 2cm .幽門(mén)管潰瘍與 DU 相似，胃酸分泌一般較高。幽門(mén)管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見(jiàn)，較易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

　　三、球后潰瘍  DU 大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU 的臨床特點(diǎn)，但夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　四、巨大潰瘍  指直徑大于 2cm 的潰瘍。對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

　　五、老年人消化性潰瘍  近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報(bào)道增多。臨床表現(xiàn)多不典型， GU 多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。

　　六、無(wú)癥狀性潰瘍  約 15% 消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢?jiàn)于任何年齡，以老年人較多見(jiàn)； NSAID 引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，因?yàn)橛袩o(wú)幽門(mén)螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測(cè)方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過(guò)胃鏡檢查取胃粘膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有 13C 或 14C 尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查 （ 定性檢測(cè)血清抗幽門(mén)螺桿菌 IgG 抗體 ） .快速尿素酶試驗(yàn) 是侵入性檢查的首選方法，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低。組織學(xué)檢查可直接觀察幽門(mén)螺桿菌，與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)合，可提高診斷準(zhǔn)確率。幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，主要用于科研。 13C 或 l4C 尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌敏感性及特異性高而無(wú)需胃鏡檢查，可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相近，在無(wú)法開(kāi)展呼氣試驗(yàn)時(shí)可應(yīng)用。應(yīng)注意，近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時(shí)抑制幽門(mén)螺桿菌作用，會(huì)使上述檢查 （ 血清學(xué)檢查除外 ） 呈假陰性。

　　二、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。胃鏡檢查不僅可對(duì)胃十二指腸粘膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)，因此胃鏡檢查對(duì)消化性潰瘍的診斷及良、惡性潰  瘍的鑒別診斷的準(zhǔn)確性高于 X 線鋇餐檢查。例如：在潰瘍較小或較淺時(shí)鋇餐檢查有可能漏診；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部畸形可有多種解釋；活動(dòng)性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證；胃的良、惡性潰瘍鑒別必須由活組織檢查來(lái)確定。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為1、活動(dòng)期 （A）： A1期：潰瘍底被覆白苔，可有出血點(diǎn)，周圍充血、水腫明顯；A2期：潰瘍底白苔清晰，無(wú)出血，周圍充血、水腫減輕。2、愈合期 （H）：H1期：潰瘍縮小，周邊炎癥消退，黏膜呈紅色；H2期：潰瘍變淺、變小，周圍黏膜皺襞集中。3、瘢痕期 （S）：S1期：新生黏膜呈紅色（紅色瘢痕期）；S2期：新生黏膜由紅漸白（白色瘢痕期）。

　　三、X 線鋇餐檢查適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的 X 線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。

　　四、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定  一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。

　　診斷
    詳細(xì)詢問(wèn)病史，典型的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的主要線索。但必須指出，有潰瘍癥狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當(dāng)部分潰瘍患者的上腹痛常不典型，更有甚者可無(wú)疼痛癥狀。因而單純依靠病史難以做出可靠診斷。確診需要依靠X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查，后者更有價(jià)值。

　　鑒別診斷
    本病主要臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛，當(dāng)僅有病史和體檢資料時(shí)，需與其他有上腹部痛癥狀的疾病如慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良等病鑒別，但如作胃鏡檢查，可確定有無(wú)胃十二指腸潰瘍存在。胃鏡檢查如見(jiàn)胃十二指腸潰瘍，應(yīng)注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別， 鑒別要點(diǎn)如下：

　　一、功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無(wú)潰瘍及其他器質(zhì)性病變，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，多見(jiàn)于中年婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等。其鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。

　　二、慢性膽囊炎和膽石癥  疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹并放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難做出鑒別。對(duì)不典型的患者，可借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。

　　三、胃癌  內(nèi)鏡或 X 線檢查見(jiàn)到胃的潰瘍，必須進(jìn)行良性潰瘍 （ 胃潰瘍 ） 與惡性潰瘍 （ 胃癌 ） 的鑒別。Ⅲ型 （ 潰瘍型 ） 早期胃癌單憑內(nèi)鏡所見(jiàn)很難與良性潰瘍鑒別，必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。胃癌如屬進(jìn)展期，內(nèi)鏡下與胃潰瘍鑒別一般困難不大，惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)為：①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱 （X 線鋇餐檢查亦可見(jiàn)上述相應(yīng)的 X 線征 ） .活組織檢查可以確診，但必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡進(jìn)行再次活檢；即使內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，仍有漏診惡性潰瘍的可能，因此規(guī)定對(duì)初診為胃潰瘍者，必須在完成正規(guī)治療的療程后進(jìn)行胃鏡復(fù)查，胃鏡復(fù)查潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，必須重復(fù)活檢加以證實(shí)。

　　四、胃泌素瘤  亦稱 Zollinger-Ellison 綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素所致。腫瘤往往很小 （<1cm） ，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性。大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導(dǎo)致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端） 發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌（ BAO 和 MAO 均明顯升高，且 BAO/MAO>60% ）及高空腹血清胃泌素 （>200pg/ml ，常 >500pg/ml）