概述

　　膽囊癌（carcinoma of gallbladder）是原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤性疾病，膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別。在印度Gupta報告膽囊癌的發(fā)病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國在消化道腫瘤中位于直腸、結(jié)腸、胰腺和胃后，占消化道腫瘤的3％。膽囊癌病人的女性發(fā)病率是男性3-4倍，90％為50歲以上者。

　　病因
    膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3．3％～50％。國內(nèi)大宗資料報告20％～82．6％的膽囊癌合并有膽結(jié)石，國外報告則高達(dá)54．3％～100％。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1．0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2．4，結(jié)石直徑、在30mm以上者的幾率可高達(dá)10％。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。此外，可能的致癌因素還有：多年以前的膽囊空腸吻合、完全鈣化的瓷化膽囊、膽囊腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等。

　　病理改變
    一、分型膽囊癌發(fā)生在底部多見，頸部次之，體部較少。組織學(xué)上腺癌占80％，未分化癌占6％，鱗癌占3％，混合癌占1％。而腺癌又分為以下幾種：

　　1.乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類似膽囊膿腫或積液。

　　2.浸潤型腺癌 較多見，約占腺癌的70%，可導(dǎo)致膽囊縮小，膽囊壁變硬且增厚。

　　3.硬化型腺癌 可同時伴有膽道硬化，導(dǎo)致膽道任何部位發(fā)生梗阻。

　　4.粘液型腺癌 腫瘤松軟，容易破潰導(dǎo)致膽囊穿孔。

　　二、轉(zhuǎn)移與播散膽囊癌發(fā)病生長迅速，易早期擴(kuò)散，其轉(zhuǎn)移途徑有3種：淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤。有人通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)在已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者中，約占25%-75%經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移；有半數(shù)以上癌種可直接浸潤到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移順序依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁；約1/5（13%-19%）的病人是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。膽囊癌是常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移和直接播散到肝。當(dāng)癌種廣泛生長超過粘膜時，也可發(fā)生神經(jīng)周圍和血管轉(zhuǎn)移。膽囊癌腫可以向下擴(kuò)展并造成膽管梗阻。大約25%的膽囊癌可穿透播散到鄰近器官，包括胃、十二指腸、結(jié)腸和腹膜。血行的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟。膽囊癌的病人?？稍阪i骨上發(fā)現(xiàn)增大的Virchow結(jié)節(jié)。

　　三、分期（Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期，1976）：

　　Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊粘膜；

　?、蚱冢┙M織侵犯膽囊粘膜和肌層；

　?、笃冢┙M織侵及膽囊壁全層，即粘膜、肌層和漿膜層；

　?、羝冢┙M織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

　?、跗?，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉(zhuǎn)移，或者有任何器官的轉(zhuǎn)移。

　　四、TNM分期（UICC，1987）

　　Tis：原位癌。

　　T1 ：腫瘤侵犯膽囊壁。

　　T1a：腫瘤侵犯粘膜。

　　T1b：腫瘤侵犯肌肉組織。

　　T2：腫瘤侵犯肌層及周圍組織。

　　T3：漿膜和（或）1個器官被累及（肝臟浸潤≤2cm）。

　　T4：2個或多個器官累及，或肝臟腫塊>2cm. N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　臨床分期0期：Tis，N0，M0Ⅰa期：T1，N0，M0Ⅰb期：T2，N0，M0Ⅱa期：T3，N0，M0Ⅱb期：T1-3，N1，M0Ⅲ期：T4，任何N，M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1

　　臨床表現(xiàn)

　　膽囊癌的癥狀取決于病變的部位和深度。早期無特異性癥狀，如原有的慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石引起的腹痛、惡心嘔吐、腹部壓痛等，少數(shù)病人因膽囊切除手術(shù)后以外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜層或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，主要臨床表現(xiàn)為中上腹或右上腹疼痛，間歇性或持續(xù)性、鈍痛或絞痛，進(jìn)行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等處，有時很難與膽石病相區(qū)別。消瘦、黃疸也較常見并可有食欲不振、軟弱、惡心和嘔吐等。有時表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。右上腹捫及塊物者約占半數(shù)。晚期可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱和腹水，全身衰竭。少數(shù)腫瘤穿透漿膜，發(fā)生膽囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他臟器形成內(nèi)瘺；還可引起膽道出血、肝彌漫性轉(zhuǎn)移引起肝衰竭等。