第一單元　緒論

　　1、婦科第一張方劑是（四烏賊骨－蘆茹丸），出血（黃帝內(nèi)經(jīng)）

　　2、我國現(xiàn)在的第一部婦產(chǎn)科專著、最早婦子生理和病理醫(yī)書（經(jīng)效產(chǎn)寶）

　　3、最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書（楊子建《十產(chǎn)論》）

　　4、最早提倡節(jié)欲、晚婚的書（《褚氏遺書》）

　　5、開創(chuàng)中醫(yī)產(chǎn)科器械手術助產(chǎn)的先例（《儒門事親》）

　　6、我國最早的女醫(yī)生（淳于意）

　　7、將產(chǎn)科獨立分科的朝代是（宋代）

　　第二單元　女性生殖系統(tǒng)解剖

　　一、骨盆

　　1、骨骼構(gòu)成：骶骨、尾部、左右兩塊髂骨

　　2、關節(jié)：恥骨聯(lián)合、骶髂關節(jié)、骶骨關節(jié)

　　3、韌帶：骶尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶。

　　4、平面：入口平面：前后徑11cm

　　出口平面

　　骨盆最大平面

　　骨盆最小平面（中骨盆平面）――與分娩關系最密切

　　橫徑10cm（坐骨棘間距離）

　　前恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)坐骨棘，后骶骨下端。

　　5、后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)連線中點至骶尾關節(jié)間的距離。

　　6、骶恥外徑的距離：恥骨聯(lián)合上緣中點至第5腰椎棘突

　　7、直結(jié)合徑：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣中點間的距離

　　二、內(nèi)外生殖器

　?。ㄒ唬┳訉m及韌帶

　　1、子宮

　　（1）組織結(jié)構(gòu)

　　子宮內(nèi)膜：功能層――有周期變化

　　基底層――無周期變化

　　子宮肌層：外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織

　　子宮漿膜層

　　（2）子宮頸主要構(gòu)成：結(jié)締組織

　　子宮頸管――粘膜上皮細胞呈高柱狀，有脈體

　　宮頸陰道部――鱗狀上皮覆蓋

　　宮頸癌的好發(fā)部位：宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處

　　子宮峽部　上端――解剖學內(nèi)口

　　下端――組織學內(nèi)口

　　（3）陰道：復層鱗狀上皮細胞，無腺體，上寬上窄，前短后長。

　　2、韌帶

　　維持子宮正常位置：子宮4對韌帶及盆底肌肉，筋膜支托

　?。?）圓韌帶：起于子宮雙角的前面，輸卵管近端的下方→向前下方達兩側(cè)骨盆壁。穿過腹股溝終于大陰唇前端

　　――維持子宮前位的主要韌帶

　?。?）闊韌帶：由子宮兩側(cè)開始，達骨盆壁

　　――子宮動靜脈和輸尿管從此基底穿過

　?。?）主韌帶：橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁

　　――為固定宮頸位置的重要組織

　　（4）宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方，向兩側(cè)繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。

　　――間接維持子宮前位的韌帶

　　（5）骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）：卵巢功靜脈穿過

　?。?）卵巢韌帶（卵巢固有韌帶）：卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角間的韌帶

　　子宮全切并雙附件切除時，易損傷輸尿管的是（主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、后腹膜）

　?。ǘ┹斅压?/P>

　　全長8－14cm

　　由內(nèi)向外：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部

　　組織構(gòu)成（外→內(nèi)）：漿膜層，平滑肌層，粘膜層

　?。ㄈ┞殉?/P>

　　大?。?*3*1cm　重5－6g

　　表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋。

　　組織：皮質(zhì)（外層）――有原始卵泡及致密結(jié)締組織

　　髓質(zhì)（內(nèi)層）――無卵泡

　?。ㄋ模┩馍称?/P>

　　陰阜

　　大陰唇：易形成大陰唇血腫

　　小陰唇：有N末梢，極敏感

　　陰蒂：有N末梢，敏感

　　陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋

　　會陰側(cè)切術能切到的肌肉（會陰深橫肌，球海綿體肌及恥尾?。?/P>

　　三、鄰近器官：尿道，膀胱，輸尿管，直腸，闌尾

　　四、血管、神經(jīng)、淋巴

　?。ㄒ唬┭?/P>

　　1、卵巢動脈――來自腹主動脈（左側(cè)――左腎動脈）

　　2、子宮動脈――來自髂內(nèi)動脈前干的分支

　　3、陰道動脈――為髂內(nèi)動脈前干的分支

　　上段：由子宮動脈供應

　　下段：由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應

　　4、陰道內(nèi)動脈――為髂內(nèi)動脈前干的終支

　?。ǘ┝馨?/P>

　　1、內(nèi)生殖器淋巴

　　陰道下段――腹股溝淋巴結(jié)

　　陰道上段、宮頸――閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)

　　子宮體及底部、輸卵管、卵巢――腰淋巴結(jié)

　　子宮體兩側(cè)――腹股溝淺淋巴結(jié)

　　2、外生殖器淋巴［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　腹股溝淺淋巴結(jié)：會陰，陰道下段，肛門部，下肢的淋巴

　　腹股溝深淋巴結(jié)：陰蒂，股靜脈淋巴，腹股溝淺淋巴

　?。ㄈ┥窠?jīng)

　　1、外生殖器――陰部N

　　2、內(nèi)生殖器――交感N與副交感N支配。

　　五、骨盆底

　?。ㄒ唬┪恢茫呵盀閻u骨聯(lián)合，后為尾骨尖，兩側(cè)恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)

　?。ǘ┙M織結(jié)構(gòu)

　　1、外層（淺層筋膜與肌肉）

　?。?）球海綿體?。焊采w前庭球及前庭大腺，向后與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉

　?。?）坐骨海綿體?。簭淖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上，集合于陰蒂海綿體

　?。?）會陰淺橫?。鹤詢蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會合于中心腱

　　（4）肛門外括約?。簢@肛門，后端與肌尾韌帶相連，前端合于中心腱

　　2、中層（泌尿生殖膈）：會陰深橫肌，尿道括約肌

　　3、內(nèi)層（盆膈）：

　?。?）肛提?。◥u尾肌、髂尾肌、坐尾肌）

　　→加強盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。

　　（2）筋膜

　　第三單元　女性生殖系統(tǒng)生理

　　一、激素

　　卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）

　　1、雌激素　作用

　　（1）促子宮發(fā)育，使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性

　?。?）使子宮內(nèi)膜增生

　?。?）使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質(zhì)變稀薄，易拉絲

　?。?）促輸卵管發(fā)育，加強輸卵管節(jié)律性收縮的振幅

　　（5）促陰道上皮細胞增生和角化，陰唇發(fā)育、豐滿

　　影響陰道自凈的激素

　?。?）使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促第二性征發(fā)育

　?。?）促卵泡發(fā)育

　　（8）通過對下丘腦的正負反饋調(diào)節(jié)，控制腦垂體促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘腦分泌FSH，促分泌LH

　?。?）促鈉水潴留

　　（10）促骨中的鈣沉積

　　2、孕激素　作用

　　（1）使子宮肌松弛，活動力下降，降低妊娠子宮對催乳素的敏感性

　?。?）使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜

　?。?）使宮頸口閉合，粘液減少，變稠，拉絲減少

　?。?）抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅

　　（5）使陰道上皮細胞脫落加快

　?。?）在雌激素影響的基礎上，促進乳腺腺泡發(fā)育

　　（7）通過對下丘腦的負反饋作用，影響腦垂體促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘腦分泌LH

　　（8）通過中樞N系統(tǒng)有升溫作用

　?。?）促鈉水排泄

　　3、FSH（卵泡刺激素）與LH（黃體生成激素）

　　――由垂體在下丘腦的作用下分泌

　　FSH：在排卵前1－2日水平達高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡變成黃體，產(chǎn)生孕激素和雌激素。

　　二、子宮內(nèi)膜及生殖器的周期性變化

　?。ㄒ唬┳訉m內(nèi)膜的周期性變化

　　1、增生期（5－14天）

　　早期（5－7）：腺上皮細胞呈立方形或低柱狀

　　中期（8－10）：間質(zhì)水腫明顯，腺體數(shù)目增多增長，呈彎曲形。腺上皮細胞增生活躍，細胞呈柱狀，有分裂相

　　晚期（11－14）：上皮細胞呈高柱狀，腺體更長呈彎曲狀，間質(zhì)細胞呈星狀，結(jié)合成網(wǎng)狀

　　2、分泌期（15－28天）

　　早期15－19）：內(nèi)膜腺體更長，屈曲明顯，腺上皮細胞核下出現(xiàn)含糖原的小泡，間質(zhì)水腫

　　中期（20－23）：內(nèi)膜呈鋸齒狀，頂漿分泌，間質(zhì)水腫疏松

　　晚期（24－28）：呈海綿狀，有糖原溢出，上皮細胞下的間質(zhì)分化多，肥大的蛻膜樣細胞。

　　3、月經(jīng)期（1－4）：雌激素水平更低，無孕激素

　?。ǘ┥称髌渌课坏闹芷谛宰兓?/P>

　　1、陰道粘膜

　　排卵前：雌激素作用。

　　陰道上皮底支細胞增生→中層與表層細胞出現(xiàn)角化

　　排卵后：孕激素作用。

　　陰道上皮細胞大量脫落（脫落多為中層或角化前細胞）

　　2、宮頸粘液

　　排卵前：雌激素作用。

　　粘液稀薄透明，拉絲，可見羊齒狀結(jié)晶

　　排卵后：孕激素作用。

　　粘液分泌↓，質(zhì)粘稠而混濁易斷，第22日消失→橢圓體。

　　周期性變化不受性激素影響的是（卵巢生發(fā)上皮）

　　卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素

　　促卵泡素：直接調(diào)節(jié)卵巢的周期性變化。

　　第四單元　妊娠生理

　　一、受精及受精卵發(fā)育、輸送、著床

　　1、精子獲能部位：子宮及輸卵管［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　2、受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處

　　3、受精：精子頭部與卵子表面接觸→開始受精

　　卵原核與精原核融合→受精完成

　　4、受精卵發(fā)育：桑椹胚（受精后第3日）→晚期囊胚（受精后第4日）入宮腔

　　5、著床時間：受精后第6－7日

　　6、著床條件：

　　透明帶必須消失

　　囊胚細胞滋養(yǎng)細胞必須分化出合體滋養(yǎng)細胞

　　囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合

　　必須有足夠的孕酮

　　7、著床后，子宮內(nèi)膜變化：迅速發(fā)生蛻膜變

　　底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜

　　二、胎兒

　　1、胎盤

　?。?）構(gòu)成：羊膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分

　　葉狀絨毛膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分。

　　是胎盤的主要部分

　　底蛻膜――構(gòu)成胎盤母體部分、

　?。?）功能：氣體交換，營養(yǎng)物質(zhì)供應，排除胎兒代謝產(chǎn)物，防御罷及合成功能。

　　2、胎膜――由絨毛膜和羊膜組成

　　3、臍帶：一條靜脈，兩條動脈（臍靜脈含氧量高）

　　4、羊水：保護胎兒和母體

　　三、母體

　　血液變化：

　?。?）血容量至妊娠32－34周達高峰

　　（2）RBC↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅輕度↑

　?。?）WBC至妊娠30周達高峰，主要是中粒增多

　?。?）凝血因子：高凝狀態(tài)，PT略低少，血漿纖維蛋白↑

　　（5）血漿蛋白↓

　　泌尿：腎血漿流量、腎小球濾過率↑――易患急性腎盂腎炎

　　第五單元　孕期監(jiān)護及保健

　　一、產(chǎn)前檢查

　　首次產(chǎn)檢時間：確診早孕時

　　產(chǎn)科四步角診法檢查：子宮大小，先露情況，胎方位

　　骨盆測量：

　　1、髂棘間徑23－26cm　――間接推測骨盆入口橫徑

　　2、髂嵴間徑25－28cm　――間接推測骨盆入口橫徑

　　3、粗隆間徑28－31――間接推測中骨盆橫徑

　　4、骶恥外徑18－20－間接推測骨盆入口前后徑長度

　　5、坐骨間徑8.5－9.5――直接測骨盆出口橫徑長度

　　6、恥骨弓角度：90－80――反映骨盆出口橫徑的寬度

　　二、胎兒成熟度

　　1、胎盤功能檢查：尿雌三醇；血清胎盤泌乳素；血清耐熱性堿性磷酸酶；血清催產(chǎn)素酶；催產(chǎn)素激惹試驗；陰道脫落細胞

　　2、胎兒成熟度檢查指標

　?。?）B超測胎頭雙丁徑＞8.5

　　（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟

　?。?）羊水中肌酐≥176.8――腎成熟

　　（4）羊水中膽紅素類物質(zhì)SOD450＜0.02――肝成熟

　?。?）羊水中淀粉酶≥450――唾液腺成熟

　?。?）羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率達20%――皮膚成熟

　　3、先天畸形診斷

　　（1）羊水中甲胎蛋白→開放性N管異?；驘o腦兒

　?。?）B超

　?。?）羊膜腔胎兒造影→胎兒體表畸形及消化管畸形

　　4、胎兒遺傳性疾病診斷――羊水細胞培養(yǎng)

　　第六單元　分娩

　　一、決定分娩的三因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒

　?。ㄒ唬┊a(chǎn)力

　　1、子宮收縮力――是臨產(chǎn)主要產(chǎn)力

　　迫使宮頸管短縮直至消失，宮口擴大

　　胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。

　　2、腹肌及膈肌收縮力――第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量

　　促胎盤娩出

　　3、肛提肌收縮力

　　協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)作用

　　協(xié)助胎頭仰伸及娩出

　　有助于胎盤娩出

　?。ǘ┊a(chǎn)道

　　1、骨產(chǎn)道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面

　　2、軟產(chǎn)道：子宮下段，宮頸，陰道及骨盆底軟組織

　?。ㄈ┨海捍笮。ノ?，有無畸形

　　雙頂徑――胎頭最大的橫徑

　　枕下前囟徑――胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道

　　矢狀縫――是確定胎位的重要標志

　　二、枕先露的分娩機制

　　1、銜接――胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平

　　2、下降――胎頭沿骨盆軸前進的動作

　　3、俯屈――上枕橫徑變?yōu)檎硐虑柏稄?/P>

　　4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)――矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致

　　5、仰伸――胎頭娩出，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口

　　6、復位――胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45

　　7、外旋轉(zhuǎn)――胎頭與胎肩垂直

　　8、胎兒娩出

　　三、分娩的經(jīng)過

　　1、臨產(chǎn)的主要標志：規(guī)律宮縮，胎頭下降，宮口擴張

　　2、產(chǎn)程

　　第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：規(guī)律宮縮到宮口開全（11－12小時）

　　宮口擴張　　潛伏期（3cm）：8小時?。?6h為延長

　　活躍期（4－10cm）　4h?。?h為延長

　　胎頭下降：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明

　　破膜：多在宮口近開全時破裂

　　灌腸條件：初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm

　　禁忌：胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常

　　有剖宮產(chǎn)史，宮縮強估計1h分娩，嚴重心臟病

　　第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：胎頭撥露，著冠　1－2h

　　會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免；母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

　　第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）　5－15分鐘

　　胎盤剝離征象：

　　子宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上

　　陰道外露的一段臍帶自行延長

　　陰道少量流血

　　輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮

　　第七單元　正常產(chǎn)褥

　　一、生殖系統(tǒng)變化

　?。ㄒ唬┳訉m

　　子宮復舊：時間6周（產(chǎn)后1周在恥骨聯(lián)合上方）

　　表現(xiàn)：宮體肌纖維縮復和子宮內(nèi)膜再生

　　子宮內(nèi)膜再生：產(chǎn)后6周完全修復

　　子宮頸：產(chǎn)后4周完全恢復

　?。ǘ╆幍溃簳幜褌?－5日內(nèi)愈合

　　產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞

　　二、乳房

　　泌乳的基礎（垂體催乳激素）

　　胎盤生乳素在6小時內(nèi)消失

　　孕激素在產(chǎn)后幾日降下，雌激素在產(chǎn)后5－6日下降至基線

　　初乳――產(chǎn)后7日內(nèi)的乳汁（含胡蘿卜素，蛋白質(zhì)多，脂肪和乳糖量少）

　　三、血液系統(tǒng)變化

　　1、血容量：產(chǎn)后3日內(nèi)↑15－25%，產(chǎn)后2－3周恢復正常

　　產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)心衰

　　2、產(chǎn)褥早期：血液高凝

　　纖維蛋白原、凝血酶原――產(chǎn)后2－3周內(nèi)降至正常

　　RBC及血紅蛋白逐漸增多，WBC早期高，PLT↑

　　四、內(nèi)分泌變化

　　不哺乳產(chǎn)婦――產(chǎn)后6－10周月經(jīng)復潮，10周左右恢復排卵

　　哺乳產(chǎn)女――產(chǎn)后4－6個月恢復排卵

　　胎盤生乳素于產(chǎn)后3－6小時不能再測出。

　　五、產(chǎn)褥期表現(xiàn)

　　1、惡露　持續(xù)4－6周

　　（1）血性惡露：有少量胎膜及壞死蛻膜組織

　　持續(xù)3日→漿液惡露

　?。?）漿液惡露：較多的壞死蛻膜組織，子宮頸粘液，陰道排液細菌

　　持續(xù)2周→白色惡露

　?。?）白色惡露：大量WBC，壞死蛻膜組織，表皮細胞及細菌

　　2、生命體征

　　體溫：產(chǎn)后24小時內(nèi)升高＜38

　　脈搏：產(chǎn)后略緩慢，1周恢復