第七章 呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 慢性阻塞性肺病

（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）

一、慢性支氣管炎（chronic bronchitis）：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年至少持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年以上。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

感冒；寒冷氣候；病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染；吸煙；長期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過敏因素；內(nèi)在因素：機(jī)體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損。

（二）病理變化：各級(jí)支氣管均可受累

1、粘膜上皮病變：纖毛倒伏、脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生。

2、粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn)，漿液腺發(fā)生粘液化。

3、管壁充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；

4、管壁平滑肌束斷裂、萎縮，軟骨變性、萎縮，鈣化或骨化。

（三）臨床病理聯(lián)系：

咳嗽、咳痰、喘息。痰一般呈白色粘液泡沫狀。

二、肺氣腫：

肺氣腫（pulmonary emphysema）是指呼吸細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制： 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

1、阻塞性通氣障礙

2、彈性蛋白酶增多、活性增高

（二）類型及其病變特點(diǎn)：

1、肺泡性肺氣腫

（1）腺泡中央型肺氣腫：

（2）全腺泡型肺氣腫：

（3）腺泡周圍型肺氣腫：

2、間質(zhì)性肺氣腫：是由于肺泡壁或細(xì)支氣壁破裂，氣體逸入肺間質(zhì)內(nèi)，在小葉間隔與肺膜連接處形成串珠狀小氣泡，分布于肺膜下。

（三）病理變化：

1、肉眼：肺顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表面常可見肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)。

2、鏡下：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔。小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥。

（四）臨床病理聯(lián)系：

氣短，胸悶。合并呼吸道感染時(shí)，可出現(xiàn)缺氧、酸中毒等一系列癥狀。胸廓前后徑增大，呈桶狀胸。胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。語音震顫減弱。聽診時(shí)呼吸音減弱，呼氣延長?？衫^發(fā)肺心病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭及肺性腦病。

三、支氣管擴(kuò)張癥：

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指支氣管的持久性擴(kuò)張。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1、管壁的支撐結(jié)構(gòu)的損壞

2、遺傳因素

（二）病理變化

1、肉眼觀：病變支氣管可呈圓柱狀或囊狀擴(kuò)張，肺呈蜂窩狀。擴(kuò)張的管腔內(nèi)常潴有黃綠色膿性或血性滲出物。周圍肺組織常發(fā)生程度不等的肺萎陷、纖維化和肺氣腫。先天性支氣管擴(kuò)張常呈多囊狀。

2、鏡下：支氣管壁呈慢性炎癥、不同程度的組織破壞、鱗狀上皮化生、支氣管周圍的纖維組織增生。

（三）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：并發(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸。若經(jīng)血道播散可引起腦膜炎、腦膿腫等?？蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起肺心病。

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第二節(jié) 慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟?。╟hronic cor pulmonale）是因慢性肺疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而招致的以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病，簡稱慢性肺心病。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

1、慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。

2、限制性肺疾病，如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術(shù)后等。

3、肺血管疾病。

（二）病理變化：

1、肺部病變肌型小動(dòng)脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化、肺小動(dòng)脈炎，肺小動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。此外，肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。

2、心臟病變右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，形成橫位心，心尖主由右心室構(gòu)成。心尖鈍圓、肥厚。心臟重量增加。鏡下，心肌細(xì)胞肥大，核增大著色深。肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生。

（三）臨床病理聯(lián)系：

除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

第三節(jié) 肺 炎

一、大葉性肺炎：

大葉性肺炎（lobar pneumonia）主要是由肺炎鏈球菌感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

1、誘因：受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等。

2、內(nèi)因：呼吸道的防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力降低，

（二）病理變化：

1、部位：病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見于左肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。

2、分期及特點(diǎn)：

（1）充血水腫期，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌。

（2）紅色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞，少量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。病變肺葉顏色較紅，質(zhì)實(shí)如肝。此期患者可有鐵銹色痰。

（3）灰色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)充滿混有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的纖維素性滲出物，病變肺葉質(zhì)實(shí)如肝，明顯腫脹，重量增加，呈灰白色。

（4）溶解消散期

（三）并發(fā)癥：

1、肺肉質(zhì)變（pulmonary carnification）：某些大葉性肺炎患者嗜中性粒細(xì)胞滲出過少，其釋出的蛋白酶不足以及時(shí)溶解和消除肺泡腔內(nèi)的纖維素等滲出物，則由肉芽組織予以機(jī)化。肉眼觀病變部位肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱為肺肉質(zhì)變。

2、肺膿腫及膿胸或膿氣胸

3、纖維素性胸膜炎

4、敗血癥或膿毒敗血癥

5、感染性休克

二、小葉性肺炎：

小葉性肺炎（lobular pneumonia）主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia）。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。誘因：傳染病、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手術(shù)后等，使機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損。

（二）病理變化：

1、部位：散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。

2、病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。鏡下，病灶中支氣管、細(xì)支氣及其周圍的肺泡腔內(nèi)流滿膿性滲出物。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

（三）并發(fā)癥：

心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

（四）臨床病理聯(lián)系：

咳嗽，痰呈粘液膿性，聽診可聞濕啰音。X線檢查，可見肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影。在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后大多不良。

三、間質(zhì)性肺炎：發(fā)生于肺間質(zhì)的急性滲出性炎。

（一）病因：病毒、支原體感染。

（二）病變特點(diǎn)：大體：肺組織呈暗灰色，無明顯實(shí)變。

鏡下：肺泡間隔明顯增寬，可見充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤。肺泡內(nèi)無明顯滲出。

第四節(jié) 硅 肺（silicosis）

硅肺是長期吸入大量含游離二氧化硅（SiO2）粉塵微粒所引起的以肺纖維化為主要病變的全身性疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制：

1、病因：小于5μm的硅塵。尤以1～2μm的硅塵微粒引起的病變最為嚴(yán)重。

2、機(jī)理：巨噬細(xì)胞“自殺”學(xué)說；免疫學(xué)說

二、基本病變：

（一）硅結(jié)節(jié)形成：

1、細(xì)胞性結(jié)節(jié)，巨噬結(jié)胞局灶性聚積；

2、纖維性結(jié)節(jié)，由纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成；

3、玻璃樣結(jié)節(jié)，鏡下，典型的硅結(jié)節(jié)是由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成。結(jié)節(jié)中央往往可見內(nèi)膜增厚的血管。

（二）彌漫性間質(zhì)纖維化，胸膜廣泛增厚。

三、硅肺的分期和病變特點(diǎn)：

1、Ⅰ期矽肺：硅結(jié)節(jié)主要局限在淋巴系統(tǒng)。

2、Ⅱ期矽肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大，可散于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過全肺的1/3。

3、Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）：硅結(jié)節(jié)密集融合成塊。新鮮肺標(biāo)本可豎立不倒，切開有砂粒感。入水下沉。

四、合并癥：

1、硅肺結(jié)核?。汗璺魏喜⒔Y(jié)核病時(shí)稱為硅肺結(jié)核病

2、肺感染

3、慢性肺源性心臟病

4、肺氣腫和自發(fā)性氣胸

第五節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、肺癌（lung cancer）

（一）發(fā)病概況

（二）病因：肺癌與下列因素有關(guān)：

1、吸煙

2、大氣污染

3、職業(yè)因素

4、電離輻射

（三）肺癌的組織發(fā)生：

絕大多數(shù)肺癌均起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少。因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌。

（四）病理變化：

1、肉眼類型：

（1）中央型：癌塊位于肺門部，形成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊，形狀不規(guī)則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時(shí)比較清晰。癌塊周圍可有衛(wèi)星灶。有時(shí)癌塊內(nèi)也可見壞死空腔。

（2）周圍型：癌發(fā)生在段以下的支氣管，往往在近臟層胸膜的肺組織內(nèi)形成球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關(guān)系不明顯。

（3）彌漫型：此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)。

2、組織學(xué)類型：

（1）鱗狀細(xì)胞癌：為肺癌中最常見的類型。

（2）小細(xì)胞癌：起源于支氣管粘膜和粘液腺內(nèi)Kultschitzky細(xì)胞，是一種具有異源性內(nèi)分泌功能的腫瘤。

（3）腺癌：發(fā)生率在肺癌中占第三位。

（4）大細(xì)胞癌：主由胞漿豐富的大細(xì)胞組成，癌細(xì)胞高度異型。此型惡性程度頗高，生長快，容易侵入血管形成廣泛轉(zhuǎn)移。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

（五）擴(kuò)散途徑：

1、直接蔓延

2、轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移。

（六）臨床病理聯(lián)系：

1、肺部癥狀

2、轉(zhuǎn)移癥狀：胸腔血性積液、上腔綜合征、交感神經(jīng)麻痹綜合征、上肢疼痛及手部肌肉萎縮。

3、神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：類癌綜合征、副腫瘤綜合征（paraneoplasic syndrome） 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

二、鼻咽癌：

（一）病因：可能與環(huán)境、病毒、遺傳等方面因素有關(guān)。

（二）病理變化

1、好發(fā)部位：最常見于鼻咽頂部，其次是外側(cè)壁和咽隱窩，前壁最少見。

2、肉眼：早期為局部粘膜粗糙或稍隆起；后為結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下型、潰瘍型。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)348239.com

3、組織學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌。

（三）擴(kuò)散途徑：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移。

三、喉癌（carcinoma of the larynx）

（一）病理變化：分為喉內(nèi)癌、喉外癌，多發(fā)生于聲帶。組織學(xué)類型有：鱗狀細(xì)胞癌（最多見）、腺癌。

（二）擴(kuò)散途徑：直接蔓延多見、淋巴道轉(zhuǎn)移（較晚）、血道轉(zhuǎn)移。