胃食管反流病

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制：

　　1.1食管抗反流屏障：

　　1.1.1LES和LES壓：激素、藥物（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高

　　1.1.2一過性LES松弛

　　1.1.3裂孔疝

　　1.2食管酸清除

　　1.3食管粘膜防御

　　1.4胃排空延遲

　　2.病理

　　3.臨床表現(xiàn)

　　3.1 燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重

　　3.2 吞咽困難和吞咽痛

　　3.3胸骨后痛： 胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后

　　3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化

　　3.5 并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致

　　食管狹窄

　　Barrett食管

　　4.實(shí)驗室及其他檢查

　　4.1 內(nèi)鏡檢查

　　4.2 24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當(dāng)pH<4時被認(rèn)為是酸反流所制

　　4.3 食管吞鋇x線檢查

　　4.4 食管滴酸試驗

　　4.5 食管測壓

　　5.診斷與鑒別診斷：

　　診斷應(yīng)基于：a 有明顯的反流癥狀b 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c 過多胃食管反流的客觀證據(jù)

　　6.治療

　　6.1 一般治療

　　6.2 藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥

　　6.3 抗反流手術(shù)治療

　　6.4 并發(fā)癥的治療

　　慢性胃炎

　　一 病理：

　　腸腺化生：胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)

　　二 病因和發(fā)病機(jī)制：

　　幽門螺桿菌感染

　　自身免疫

　　十二指腸液反流

　　三 臨床分類：

　?。ㄒ唬┞晕父]炎（B型胃炎）

　?。ǘ┞晕阁w炎（A型胃炎）：自身免疫反應(yīng)引起

　　四 臨床表現(xiàn)：

　　上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。

　　A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。

　　五 試驗室和其他檢查：

　?。ㄒ唬┪敢悍治觯篈型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多

　?。ǘ┭鍖W(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，血清中可測得抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細(xì)胞的破壞程度而定。

　?。ㄈ┪哥R及活組織檢查

　?。ㄋ模〩p檢測

　?。ㄎ澹線檢查

　?。┚S生素B12吸收試驗

　　六 診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢

　　七 治療：Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予根除治療。

　　對未能檢出Hp的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流；

　　消化性潰瘍

　　一 病因和發(fā)病機(jī)制：

　?。ㄒ唬┯拈T螺桿菌感染

　?。ǘ┪杆岷臀傅鞍酌?/P>

　　（三）非甾體抗炎藥

　?。ㄋ模┻z傳因素

　　（五）胃十二指腸運(yùn)動異常

　?。?yīng)激和心理因素

　?。ㄆ撸┢渌ｋU因素：吸煙，飲食，病毒感染

　　二 病理：

　　DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　共同特點(diǎn)：（1）慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 （2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性 （3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性

　?。ㄒ唬┌Y狀：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。

　　疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。

　?。ǘw征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點(diǎn)。

　?。ㄈ┨厥忸愋偷南詽儯?/P>

　　1無癥狀性潰瘍

　　2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出

　　3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍

　　4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多

　　5 球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。

　　四 實(shí)驗室檢查：

　?。ㄒ唬┯拈T螺桿菌檢測

　?。ǘ┪敢悍治?/P>

　　（三）血清促胃液素測定

　?。ㄋ模線鋇餐檢查：

　　龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形

　?。ㄎ澹┪哥R檢查和粘膜活檢

　　五 鑒別診斷：

　　功能性消化不良

　　慢性膽囊炎和膽石癥

　　胃癌

　　促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml

　　六 并發(fā)癥：

　?。ㄒ唬┏鲅?/P>

　　（二）穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。

　?。ㄈ┯拈T梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食

　?。ㄋ模┌┳?/P>

　　七 治療：

　?。ㄒ唬┮话阒委?/P>

　?。ǘ┧幬镏委煟?/P>

　　1.根除Hp的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。

　　2.抑制胃酸分泌藥治療：

　　3.保護(hù)胃粘膜治療

　　4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防

　　5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA拮抗劑，標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服。

　?。ㄈ┫詽冎委煹牟呗裕?/P>

　　HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結(jié)束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI（DU為4～6周，GU為6～8周）

　　手術(shù)適應(yīng)癥：a 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時 b 急性穿孔c 瘢痕性幽門梗阻

　　d 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 e 胃潰瘍疑有癌變

　　腸結(jié)核 （intestinal tuberculosis）

　　一 病因和發(fā)病機(jī)制

　　經(jīng)口感染、血行播散

　　二 病理：

　?。ㄒ唬冃湍c結(jié)核：潰瘍繞管周徑擴(kuò)展，一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸段收縮變形

　?。ǘ┰錾湍c結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔

　　三 臨床表現(xiàn)：

　?。ㄒ唬└雇矗河蚁赂?，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛

　　（二）腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主

　?。ㄈ└共磕[塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛

　?。ㄋ模┤戆Y狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥

　　四 實(shí)驗室檢查

　?。ㄒ唬┏Ｒ?guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快

　?。ǘ線檢查：鋇影跳躍征象（stierlin sign），病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。

　　（三）結(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄

　　五 診斷和鑒別診斷：

　　1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核

　　2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗

　　3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形

　　4.結(jié)核菌素實(shí)驗強(qiáng)陽性

　　六 治療：

　　（一）休息與營養(yǎng)

　?。ǘ┛菇Y(jié)核化療

　?。ㄈΠY治療

　　（四）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：a 完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合 c 腸道大量出血經(jīng)積極不能滿意止血者

　　Crohn病 & 潰瘍性結(jié)腸炎

　　Crohn病潰瘍型結(jié)腸炎

　　病因和發(fā)病機(jī)制感染 遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神

　　病 理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達(dá)肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽 腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。

　　臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

　　腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解；波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。

　　腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。

　　腹部腫塊：右下腹、臍周

　　瘺管形成

　　全身表現(xiàn)

　　發(fā)熱：間歇低熱或中度熱

　　營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏

　　腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)

　　腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛

　　腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘

　　腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐

　　體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)性有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴(kuò)張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱

　　全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡

　　腸外表現(xiàn)

　　并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

　　腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔

　　實(shí)驗室檢查貧血、活動期血白細(xì)胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細(xì)胞增高、血沉和c反應(yīng)蛋白增高。

　　X線檢查腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。

　　節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)?？捎醒装Y息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。

　　粘膜粗卵或有細(xì)顆粒改變。

　　結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細(xì)呈鉛管狀。

　　結(jié)腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。

　　深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍

　　粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。

　　假息肉形成，結(jié)腸袋

　　診 斷青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，x線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述x線鋇劑灌 腸檢查征象中至少1項可以診斷。

　　臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型x線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。

　　治療一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素。

　　對癥治療，感染時給予抗生素。

　　糖皮質(zhì)激素

　　氨基水楊酸制劑

　　免疫抑制劑

　　手術(shù)治療一般治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或爆發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。

　　氨基水楊酸

　　糖皮質(zhì)激素

　　免疫抑制劑

　　手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者

　　肝硬化

　　一 病因：

　　a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 膽汁淤積d 循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f 代謝障礙g 營養(yǎng)障礙h 免疫紊亂I 原因不明

　　二 發(fā)病機(jī)制：

　　a 廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷

　　b 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)形成

　　c 匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉

　　d 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。

　　三 病理：

　　a 小結(jié)節(jié)型b 大節(jié)結(jié)型c 大小結(jié)節(jié)混合型

　　四 臨床表現(xiàn)：

　?。ㄒ唬┐鷥斊冢?/P>

　　乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉 （間歇性）

　　營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大

　　（二）失代償期：

　　1 肝功能減退表現(xiàn)：

　?。?）全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤

　?。?）消化道癥狀：食欲不振、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差

　?。?）出血傾向和貧血

　　（4）內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)

　　b醛固酮和抗利尿激素增多

　　c腎上腺皮質(zhì)功能減損

　　2 門靜脈高壓癥：

　?。?）脾大

　　（2）側(cè)枝循環(huán)的建立

　?。?）腹水

　　（三）肝觸診：

　　五 并發(fā)癥：

　　上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　六 實(shí)驗室檢查：

　　1 腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間

　　2 影像學(xué)：

　　七 診斷：

　　1 診斷依據(jù)：

　　a 病毒性肝炎、長期飲酒病史

　　b 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

　　c 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感

　　d肝功能實(shí)驗陽性

　　e 肝活檢有假小葉形成

　　2 鑒別診斷

　　八 治療：

　?。ㄒ唬┮话阒委煟?/P>

　　1 休息

　　2 飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應(yīng)限制或或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽

　　3 支持治療

　　（二）藥物治療：

　?。ㄈ└顾委煟?/P>

　　1 限制鈉水?dāng)z入

　　2 利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg

　　3放腹水加輸注白蛋白

　　4 提高血漿膠體滲透壓

　　5 腹水濃縮回輸

　　6 腹腔-頸靜脈引流

　　（四）門脈高壓手術(shù)治療

　?。ㄎ澹┎l(fā)癥治療

　　原發(fā)性肝癌

　　一 病理：

　　1 塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊

　　2 結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm

　　3 彌漫型：

　　4 小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm

　　二 臨床表現(xiàn)：

　?。?）肝區(qū)疼痛

　　（2）肝大

　?。?）黃疸

　?。?）肝硬化征象

　　（5）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）

　?。?）轉(zhuǎn)移癥狀

　　三 并發(fā)癥：

　　（1）肝性腦病

　?。?）上消化道出血

　?。?）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

　?。?）繼發(fā)感染

　　四 實(shí)驗室檢查：

　　AFP： 排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎(chǔ)上：大于500ug/l 持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；

　　200ug/l 以上的中等水平持續(xù)8周

　　肝性腦病

　　是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化常，僅能用精細(xì)的心理智能實(shí)驗和電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。

　　一 病因：

　　誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等

　　二 發(fā)病機(jī)制：

　　氨中毒學(xué)說

　　GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說

　　胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

　　假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

　　氨基酸代謝不平衡學(xué)說

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫

　　2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征（腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)

　　3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常

　　四 診斷：

　　1 嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)

　　2 精神紊亂、昏睡或昏迷

　　3 肝性腦病的誘因

　　4 明顯肝功能損害或血氨增高

　　五 治療：

　?。ㄒ唬┫T因：

　　禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。

　　及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水

　?。ǘp少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：

　　1 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪

　　2 灌腸和導(dǎo)瀉

　　3 抑制細(xì)菌生長

　?。ㄈ┐龠M(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

　　降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

　　（四）肝移植

　　（五）對癥治療

　　1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　2 保護(hù)腦細(xì)胞功能

　　3 保持呼吸道通暢

　　4 防治腦水腫

　　急性胰腺炎

　　一 病因和發(fā)病機(jī)制：

　　膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺）

　　二 病理：

　　水腫型

　　出血壞死型

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　癥狀：

　　1 腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。

　　2 惡心、嘔吐及腹脹

　　3 發(fā)熱：中度以上，3～5天

　　4 低血壓或休克

　　5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣

　　6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病

　　體征：

　　水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少

　　出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN

　　四 并發(fā)癥：

　　1 局部：膿腫、假性囊腫

　　2 全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染

　　3 多器官功能衰竭

　　4 慢性胰腺炎和糖尿病

　　五 實(shí)驗室檢查：

　　1 淀粉酶測定：

　　血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天

　　尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周

　　2 空腹血糖>10mmol/l反應(yīng)胰腺壞死，

　　3 血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎

　　4 低氧血癥需注意ARDS

　　六 診斷：

　　擬診出血壞死型：

　　a 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征

　　b 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀

　　c 消化道大量出血

　　d 低氧血癥

　　e 肢體出現(xiàn)脂肪壞死

　　f Grey-Turner征、Cullen征

　　g 腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻

　　h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水

　　I 血鈣降至2mmol/l以下

　　J 正鐵血白蛋白陽性

　　K 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降

　　L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）

　　七 鑒別診斷：

　　1 消化性潰瘍急性穿孔

　　2 膽石癥和急性膽囊炎

　　3急性腸梗阻

　　4 心肌梗死

　　八 治療：

　　內(nèi)科：

　　（1）監(jiān)護(hù)：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血?dú)?/P>

　?。?）維持水電介質(zhì)平衡，保持血容量

　?。?）解痙鎮(zhèn)痛

　?。?）減少胰腺外分泌

　　（5）抗菌藥物

　?。?）抑制胰酶活性

　?。?）腹膜透析

　?。?）處理多臟器功能衰竭

　　胰腺癌

　　一 臨床表現(xiàn)：

　　癥狀：

　　1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加??；常有持續(xù)腰背部劇痛。

　　2.體重減輕

　　3.黃疸

　　4.其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病

　　體征：

　　消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水

　　結(jié)核性腹膜炎

　　一 病理：

　　滲出型粘連型干酪型

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　1.全身癥狀：結(jié)核毒血癥、

　　2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥

　　3.腹部觸診：腹壁柔韌感

　　4.腹水

　　5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周

　　6.其它：腹瀉常見，肝大

　　并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）

　　三 實(shí)驗室檢查：

　　1.輕中度貧血，血沉增快，結(jié)素實(shí)驗強(qiáng)陽性

　　2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細(xì)胞為主

　　四 診斷：

　　1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)

　　2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感

　　3.腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細(xì)胞

　　4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連

　　5.結(jié)素實(shí)驗強(qiáng)陽性

　　上消化道出血

　　一 病因：

　　1.上胃腸道疾病

　　2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病

　　4.全身性疾病

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　1.嘔血與黑便

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

　　頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低

　　休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降（收縮壓<60mmhg），心率加快（>120mmhg）

　　3. 血象變化：正細(xì)胞正色素性貧血，出血后2～5小時，白細(xì)胞可升達(dá)10～20×109/l

　　4.發(fā)熱

　　5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。

　　三 診斷：

　?。ㄒ唬┰\斷的確立：

　　1.早期識別

　　2.排除消化道以外的出血因素：

　?。?）呼吸道

　　（2）口鼻咽喉部

　?。?）進(jìn)食引起的黑便

　?。ǘ┏鲅康墓烙嫞?/P>

　　>5~10ml 隱血試驗陽性

　　50～100ml 出現(xiàn)黑便

　　胃內(nèi)儲積血量 250～300ml 引起嘔血

　　一次出血量<400ml 不引起全身癥狀

　　>400~500ml 出現(xiàn)全身癥狀

　　短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

　　血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降>15～20mmhg），心

　　加快 （>10次/分）

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　　考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)

　　2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈亞仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降

　　3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持增高

　　4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

　　（四）出血的病因診斷：

　　1.臨床與實(shí)驗室檢查

　　2.胃鏡檢查

　　3.鋇餐檢查

　　四 治療：

　　1.一般急救措施：

　　臥位休息，呼吸道通暢，檢測生命體征

　　2.積極補(bǔ)充血容量：

　　緊急輸血指征：a 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快

　　b 收縮壓低于90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）

　　c 血紅蛋白低于 7g/l或血細(xì)胞比容低于25％

　　3.止血措施：