下面將由邵啟軒老師主講的公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《臨床綜合》課程講座之病毒性肝炎相關(guān)課程講義分享給大家，希望對(duì)大家備考相關(guān)部分內(nèi)容提供幫助。

一、概述--分類(lèi)

分類(lèi)：傳播途徑的區(qū)別

記憶：

做家務(wù)，消極

甲、戊肝炎

消化道傳播

急性

下列哪項(xiàng)正確

A.甲肝乙肝消化道傳播

B.甲肝戊肝均可轉(zhuǎn)為慢性肝炎

C.甲肝丙肝消化道傳播

D.乙肝丙肝消化道傳播

E.甲肝戊肝消化道傳播

『正確答案』E

『答案解析』甲肝、戊肝的傳播途徑是消化道傳播，乙肝、丙肝、丁肝主要是血液傳播。

甲型肝炎病毒（HAV） RNA

乙型肝炎病毒（HBV） DNA

丙型肝炎病毒（HCV） RNA

丁型肝炎病毒（HDV） RNA

戊型肝炎病毒（HEV） RNA

DNA——乙肝病毒

記憶：第一

二、臨床表現(xiàn)

各型肝炎的潛伏期長(zhǎng)短不一

甲型肝炎15——45日（平均30日）

乙型肝炎為30——180日（平均70日）

丙型肝炎為15——150日（平均50日）

丁型肝炎同乙型肝炎

戊型肝炎為10——75日（平均40日）

1.急性肝炎臨床表現(xiàn)

2.慢性肝炎

病史超過(guò)半年；

常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退、腹脹、尿黃；

體征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根據(jù)肝功能損害程度，臨床上可分為輕度、中度和重度。

超過(guò)半年

3.重型肝炎

甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我國(guó)以乙型肝炎最多。

肝細(xì)胞壞死

肝小

凝血指標(biāo)差（凝血酶原活動(dòng)度）

黃疸升高快總量高

肝性腦病

（1）急性重型肝炎臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀；

黃疸逐漸加深；

肝濁音界進(jìn)行性縮??；

有出血傾向、中毒性鼓腸、肝臭、少量腹水、急性腎衰竭（肝腎綜合征）；

起病14日以?xún)?nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)；

凝血酶原活動(dòng)度低于40%。黃疸迅速加深，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上

急性重型肝炎核心考點(diǎn)：

急性重型肝炎

記憶突破

急性：

肝腦14天內(nèi)；

凝血酶原活動(dòng)度＜40%

記憶：重型肝炎—與死神擦肩

膽紅素

17.1

171

【例題】急性重型肝炎肝性腦病一般出現(xiàn)在

A.28天內(nèi)

B.21天內(nèi)

C.14天內(nèi)

D.10天內(nèi)

E.7天內(nèi)

『正確答案』C

『答案解析』急性重型肝炎起病14日以?xún)?nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)。

【例題】急性重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度（PTA）應(yīng)小于

A.70%

B.60%

C.50%

D.40%

E.30%

『正確答案』D

『答案解析』急性重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度低于40%。

記憶：重型肝炎—與死神擦肩

14；40%

【例題】急性肝衰竭最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是

A.黃疸加深

B.腎功能障礙

C.出血傾向明顯

D.腹腔積液出現(xiàn)

E.兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病

『正確答案』E

『答案解析』肝性腦病是急性肝衰竭最有診斷意義的臨床表現(xiàn)。

【例題】急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是

A.黃疸迅速加深

B.出血傾向加重

C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

D.嚴(yán)重惡心、嘔吐

E.出現(xiàn)腹水

『正確答案』C

『答案解析』急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是肝性腦病的表現(xiàn)，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）亞急性重型肝炎：

又稱(chēng)亞急性肝衰竭。急性黃疸型肝炎起病15日至26周以?xún)?nèi)出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀；肝炎癥狀急劇增重，黃疸迅速加深≥171μmol/L（10mg/dl），出現(xiàn)出血、腹水等表現(xiàn)；凝血酶原活動(dòng)度低于40%。

15日—— 26周

比較急性重型肝炎與亞急性重型肝炎

①相同點(diǎn)

黃疸（＞171）；凝血酶原活動(dòng)度（＜40%）

②不同點(diǎn)：時(shí)間

肝性腦病出現(xiàn)時(shí)間

（急性＜14天）

（亞急性15日——26周）

【例題】男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深，病程第18天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清，重度黃疸，肝界縮小。應(yīng)診斷為

A.急性黃疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

『正確答案』C

『答案解析』該題患者是在病程的第18天出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，故應(yīng)診斷為亞急性肝衰竭。

（3）慢性重型肝炎：

又稱(chēng)慢加急性肝衰竭。臨床表現(xiàn)與亞急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或攜帶者）基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎。

慢加急

（4）慢性肝衰竭：

在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退，導(dǎo)致以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

逐漸減退

4.淤膽型肝炎

存在一般肝炎表現(xiàn)，黃疸持續(xù)2——4個(gè)月或更長(zhǎng)；

黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象；

臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

淤膽型肝炎核心特點(diǎn)

1.黃疸長(zhǎng)：2——4個(gè)月或更長(zhǎng)。

2.黃疸三分離。

3.大便顏色淺，皮膚瘙癢。

【例題】39歲，男性，發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個(gè)月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，PTA 70%。診斷應(yīng)考慮

A.急性黃疸型肝炎

B.亞急性肝衰竭

C.膽汁性肝硬化

D.淤膽型肝炎

E.硬化性膽管炎

『正確答案』D

『答案解析』該題患者病程長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月，并且出現(xiàn)黃疸分離的現(xiàn)象，所以考慮的是淤膽型肝炎。

5.肝炎肝硬化 分為代償性和失代償性肝硬化。

（1）代償性肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退、腹脹等癥狀；ALT、AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)，輕度食管、胃底靜脈曲張，但無(wú)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無(wú)腹水和肝性腦病等。

（2）失代償性肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。常發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂出血，腹水和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35&mu;mol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA<60%。

三、診斷

1.流行病學(xué)資料

不潔飲食史、食物和水型暴發(fā)流行資料均有利于甲型和戊型肝炎的診斷。

有與乙型肝炎患者密切接觸史，特別是HBV感染的母親所生嬰兒及有注射、輸血、使用血制品等歷史，對(duì)乙型肝炎的診斷有重要價(jià)值。

與丙型肝炎患者密切接觸史和有注射、輸血、使用血制品等歷史有助于丙型肝炎的診斷。

2.各型肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性肝炎：

①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史；

②近期內(nèi)出現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心等癥狀；體征有肝大并有壓痛和叩痛，輕度脾大；

③化驗(yàn)血清ALT升高。血清膽紅素＞17.1&mu;mol/L ，診為急性黃疸型肝；否則為急性無(wú)黃疸型肝。

（2）慢性肝炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)同前臨床表現(xiàn)所述。

（3）急性重型肝炎：

①既往無(wú)肝炎病史；

②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；

③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點(diǎn)和瘀斑等體征和出血傾向；

④黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1&mu;mol/L（1mg/dl）以上；

⑤PTA逐漸降低至40%以下。

（4）亞急性重型肝炎：

以急性黃疸型肝炎起病，15天至26周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升&ge;17.1&mu;mol/L，同時(shí)凝血酶原活動(dòng)度低于40%，并排除其他原因者。

（5）慢性重型肝炎：

具備以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)可以診斷：

①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上；

②無(wú)臨床肝病史（隱匿發(fā)病的慢性肝炎），但具有慢性肝病體征和（或）慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果；

③出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

3.病原學(xué)診斷

（1）甲型肝炎：

凡有以下情況任何一項(xiàng)可確診為HAV近期感染：

①血清抗-HAV IgM陽(yáng)性為目前常用的診斷方法；

②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAV IgG）有4倍以上增長(zhǎng)；

③糞便經(jīng)免疫電鏡找到HAV顆?；蛴肊LISA法檢出HAV Ag；

④血清或糞便中檢出HAV RNA。

（2）乙型肝炎：

診斷HBV感染：

①血清HBsAg陽(yáng)性；

②血清HBV DNA陽(yáng)性；

③血清抗-HBc IgM陽(yáng)性；

④肝內(nèi)HBcAg陽(yáng)性或HBsAg陽(yáng)性，或HBV DNA陽(yáng)性。

注意區(qū)別：抗體——IgM、IgG

IgM抗體

多于起病早期產(chǎn)生，是近期感染的標(biāo)志。

IgG型抗體

可長(zhǎng)期存在，是過(guò)去感染的標(biāo)志。

重要考點(diǎn)：抗體——IgM、IgG

MM IgM

GG IgG

妹妹——?dú)q數(shù)小——近期

哥哥——?dú)q數(shù)大——既往、過(guò)去

【例題】下列各項(xiàng)，可診斷為HBV現(xiàn)癥感染的指標(biāo)是

A.血清抗-HBc IgM

B.抗-HBs

C.抗-HBe

D.抗-HBc

E.抗-HBc IgG

『正確答案』A

『答案解析』血清抗-HBc IgM是診斷近期感染的指標(biāo)。

慢性HBsAg攜帶者

指無(wú)任何癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上。

（3）丙型肝炎：

ALT異常，血清HCV RNA和抗HCV陽(yáng)性。

丁型肝炎病毒（HDV）

丁型肝炎病毒是需與HBV共生才能裝配成復(fù)制的一種缺陷病毒。

需與HBV共生

死生契闊

與子成說(shuō)

執(zhí)子之手

與子偕老

（4）丁型肝炎

1）HDV、HBV同時(shí)感染：急性肝炎，除HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗-HDV IgM陽(yáng)性，抗-HDV IgG低滴度陽(yáng)性。

2）HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和（或）HDV Ag陽(yáng)性，或抗-HDV IgM陽(yáng)性。

3）慢性丁型肝炎：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗HDV IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和（或）HDV Ag陽(yáng)性。

（5）戊型肝炎：

急性肝炎患者血清抗HEV IgM陽(yáng)性，或抗-IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或由高至低，或斑點(diǎn)雜交法/逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）檢測(cè)血清和（或）糞便HEV RNA陽(yáng)性。

四、防治原則

1.治療

（1）一般支持療法：

包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

（2）抗病毒治療：

慢性乙、丙、丁型肝炎

急性丙型肝炎

【例題】下列有關(guān)肝炎的敘述，正確的是

A.急性甲型肝炎的治療可使用干擾素

B.急性乙型肝炎的治療可使用干擾素

C.急性丁型肝炎的治療可使用干擾素

D.急性戊型肝炎的治療可使用干擾素

E.急性丙型肝炎的治療可使用干擾素

『正確答案』E

『答案解析』只有急性丙型肝炎的治療可使用干擾素抗病毒治療。

適應(yīng)證為：

①HBV/HCV在活動(dòng)性復(fù)制中；

②ALT異常，肝炎處于活動(dòng)期；

③肝活檢示慢性肝炎或肝功能代償良好的乙型、丙型肝炎肝硬化患者。

常用的抗病毒藥物：

干擾素（IFN）

核苷（酸）類(lèi)似物

如拉米夫定、阿德福韋、替米夫定

（3）重型肝炎的治療：

除一般治療外，可用肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝細(xì)胞再生

并積極治療肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎衰竭等并發(fā)癥，

必要時(shí)予人工肝支持治療。

2.預(yù)防措施

（1）控制傳染源：

包括對(duì)患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理，以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員。

（2）切斷傳播途徑：

①推行健康教育制度；

②加強(qiáng)血源管理，提倡使用一次性注射器，對(duì)醫(yī)療器械實(shí)行“一人一用一消毒制”等。

（3）保護(hù)易感人群

1）主動(dòng)免疫：

①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有減毒活疫苗和滅活疫苗兩種疫苗；

②乙型肝炎：重組酵母乙肝疫苗的免疫效果比血源疫苗的效果要好，在首次接種（必須在出生后24小時(shí)內(nèi)完成）后1個(gè)月和6個(gè)月再分別接種1次。

2）被動(dòng)免疫：

在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀；

對(duì)各種原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg陽(yáng)性母親所分娩的新生兒，可用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用劑量為新生兒100IU，成人500IU，一次肌內(nèi)注射，免疫力可維持3周。

【例題】被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取

A.局部碘酒、酒精消毒

B.注射干擾素

C.注射乙肝疫苗

D.注射丙球蛋白

E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

『正確答案』E

『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要采取的措施是注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。

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