實例探討：有機磷農(nóng)藥中毒少見并發(fā)癥分析

2020-05-27 14:31 醫(yī)學教育網(wǎng)

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一、有機磷農(nóng)藥概述

有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最廣、使用量最大的殺蟲劑，大多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，常用的有：辛硫磷，對硫磷(1605)，馬拉硫磷(4049)，敵敵畏，敵百蟲，內(nèi)吸磷(1059)和樂果等。

1.理化特性除少數(shù)品種如敵百蟲外，有機磷農(nóng)藥多為油狀液體，具有類似大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有機溶劑及動植物油，對光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞。敵百蟲為白色晶體能溶于水遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰?/p>

2毒理有機磷農(nóng)藥能通過呼吸道、消化道及完整皮膚和黏膜吸收進入機體，并隨血流迅速分布至全身各組織器官，其中以肝臟含量最高，其次為腎、肺和腦等組織器官。有機磷農(nóng)藥的毒作用機理主要是抑制乙酰膽堿酯酶活性，造成膽堿能神經(jīng)末梢釋放的化學遞質(zhì)乙酰膽堿(ChE)不能被及時水解而大量積聚，導致膽堿能神經(jīng)的高度興奮，表現(xiàn)出一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)癥狀等。

3臨床表現(xiàn) 有機磷中毒大多為急性中毒，主要表現(xiàn)為⑴毒蕈堿樣癥狀: 由平滑肌收縮和腺體分泌亢進所致，出現(xiàn)較早。瞳孔縮小、多汗、惡心嘔吐、呼吸困難等，嚴重時可發(fā)生肺水腫，甚至呼吸衰竭。

⑵煙堿樣癥狀: 主要因骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭的過度興奮或麻痹所致。表現(xiàn)為肌肉纖維震顫，嚴重者出現(xiàn)肌無力、全身癱瘓，最終因呼吸肌麻痹而窒息死亡。

⑶中樞神經(jīng)癥狀: 因中樞神經(jīng)細胞間突觸處乙酰膽堿積聚所致。如頭昏頭痛、言語障礙，嚴重者出現(xiàn)昏迷、癲癇樣抽搐等，最終因腦水腫致呼吸、心跳停止而死亡。

4.診斷: 根據(jù)有機磷農(nóng)藥接觸史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低以及患者體表、呼出氣或嘔吐物中具有特殊的類似大蒜臭味，并排除其他中毒和疾病后，進行綜合分析，即可做出診斷。

5.急救與治療由于有機磷農(nóng)藥中毒尤其是急性中毒大多發(fā)病急、變化迅速，嚴重者數(shù)分鐘內(nèi)即可死亡，必須分秒必爭，積極搶救。

⑴迅速清除毒物，終止毒物的繼續(xù)吸收

⑵盡快給予特效解毒藥常用的解毒有抗膽堿藥(如阿托品)和膽堿酯酶復能劑(如解磷定、氯解磷定等)兩類。

⑶對癥治療、加強護理、積極防治并發(fā)癥

二、有機磷農(nóng)藥中毒少見并發(fā)癥

據(jù)不完全統(tǒng)計，1994~2003年《中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志》等115種中文雜志報道有機磷農(nóng)藥中毒的病例計323例，其中少見并發(fā)癥130例，占40.25%。少見并發(fā)癥主要包括中間綜合征26例(嚴重者致呼吸肌麻痹7例，占中間綜合征26.92%)，占20.00%;急性胰腺炎15例，占11.54%;遲發(fā)性神經(jīng)病14例，占10.77%;呼吸衰竭13例，占10.00%;心律失常7例，占5.34%;腹膜炎6例，占4.62%;雙目失明5例，占3.85%;阿托品中毒4例，占3.08%;急性腎衰4例，占3.08%;阿斯綜合征3例，占2.31%;其他34例(其中癲癇、腸梗阻、血紅蛋白尿、甲亢、急性肝衰竭、消化性潰瘍穿孔各2例，肝損害、心肌炎、心絞痛、心肌梗塞、紅斑性肢痛癥、木僵、中腦旁中央綜合征、呼吸道慢性中毒、下消化道慢性中毒、Gullain-bana綜合征、腦出血、橫紋肌裂解癥、高血壓危象、急性涎液潴留、腮腺炎、膽囊炎、乙肝、心源性腦缺氧、膿胸、聽力減退、帕金森氏綜合征各1例)，占26.15%。

1.中間綜合征(IMS)

IMS是由急性有機磷農(nóng)藥中毒引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。因其在發(fā)病時間上居于有機磷中毒后的急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間而得名。由Senanayake1987年首先報道。

IMS發(fā)病機制：本病發(fā)病機制尚未闡明，一般認為是乙酰膽堿脂酶活力被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N受體，使其失敏，導致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。IMS的發(fā)生與個體差異有關，有些人N受體特別容易失敏，這可以解釋同樣服毒，為何僅極少數(shù)人發(fā)病。

IMS臨床表現(xiàn)：⑴多發(fā)生于急性有機磷農(nóng)藥中毒7天內(nèi);⑵首發(fā)主要癥狀為胸悶;⑶以第Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌力弱多見，表現(xiàn)為吞咽困難，聲音嘶啞，抬頭無力，眼球運動受限，呼吸肌麻痹并有腱反射減弱或消失;⑷IMS引起的呼吸肌麻痹發(fā)生和發(fā)展非常迅速，一般于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紫紺，呼吸逐漸停止，常危及生命;⑸IMS的最突出特點為出現(xiàn)呼吸衰竭后立即進行人工呼吸，一般于數(shù)分鐘后紫紺消失，神志轉(zhuǎn)清，患者可作動作或書寫表達意愿，但不能作自主呼吸，部分患者可以在治療期間短暫恢復自主呼吸，持續(xù)數(shù)小時后病情再次惡化;⑹IMS持續(xù)時間為2～18天，常因病程長，出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥而死亡。

IMS診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒時，在急性膽堿能危象癥狀消失后2～7天出現(xiàn)以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的一組臨床表現(xiàn)。全血膽堿脂酶活力持續(xù)減低可以輔助IMS的診斷。特征性肌電圖改變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)高頻率刺激神經(jīng)顯示肌肉反應波幅遞減，類似重癥肌無力，提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。

IMS治療：IMS的治療以對癥治療為主。對呼吸肌麻痹者，搶救成功的關鍵是及時建立人工氣道，進行機械通氣，防治肺部感染，并根據(jù)血氣分析及時調(diào)整呼吸機各項參數(shù)。膽堿脂酶復能劑雖可直接改善神經(jīng)肌肉傳遞，但其用量與IMS發(fā)病間的關系有待進一步研究。

26例IMS患者中23例為口服中毒，占88.46%，3例經(jīng)皮膚接觸中毒占11.54%;17例痊愈出院占65.38%，9例死亡占34.62%?？梢?，發(fā)生IMS的患者多為重度口服中毒，病死率較高。因此，在救治急性有機磷中毒時，應高度重視該綜合征的發(fā)生。在急性中毒癥狀緩解后，要仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，有條件的可做肌電圖檢查，肌電圖示肌肉反應波幅進行性遞減，應高度考慮該病的發(fā)生。同時應與中毒反跳及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病和中樞性呼吸衰竭相鑒別。

其中有一例IMS 患者應用大劑量阿托品后，出現(xiàn)一些“阿托品化”的表現(xiàn)，但惟獨瞳孔不散大，表情安靜，后診斷為“有機磷中毒合并安眠藥中毒”，故發(fā)現(xiàn)“有機磷農(nóng)藥中毒”后，應綜合考慮有無合并其他藥物中毒的可能性。另有一例IMS 患者還合并有甲狀腺功能亢進癥，提示：對IMS病人如合并不適當竇性心動過速且伴多汗、腹瀉，要警惕甲亢存在，及時進行有關檢查，勿盲目追加阿托品用量。

2.遲發(fā)性神經(jīng)病

遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)于急性重度中毒癥狀消失后的1~2周(少數(shù)可延遲至3~5周)。14例遲發(fā)性神經(jīng)病中11例為口服中毒，占78.57%，2例經(jīng)皮膚中毒，占14.28%，1例經(jīng)呼吸道中毒，占7.14%;12例治愈，占85.71%，2例死亡，占14.29%。遲發(fā)性神經(jīng)病的確切發(fā)病機理目前尚未闡明。有機磷農(nóng)藥中毒所致的遲發(fā)性神經(jīng)病與一些有機磷農(nóng)藥有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用有關?？赡苁怯袡C磷殺蟲劑抑制神經(jīng)酯，并使其老化所致。

遲發(fā)性神經(jīng)病主要臨床表現(xiàn)為感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。通常首先累及感覺神經(jīng)，逐漸累及運動神經(jīng)，起病多見于下肢遠端部分，然后逐漸逐步發(fā)展，并波及上肢。一般是下肢較上肢嚴重，運動障礙表現(xiàn)為肢體無力、共濟失調(diào)，逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹;較嚴重者可出現(xiàn)肢體遠端肌萎縮;少數(shù)患者后期可發(fā)展為痙攣性麻痹。

遲發(fā)性神經(jīng)病的臨床特點有：⑴大部分病例同時存在周圍神經(jīng)病這一基本類型，以運動障礙為主，感覺障礙輕或無。⑵病變發(fā)生與有機磷農(nóng)藥的種類無關，甲胺磷、樂果、敵敵畏、1605、敵百蟲等均可引起同樣的病變。⑶病變發(fā)生與有機磷攝入的量和中毒的嚴重程度有關，而與攝入的途徑無關。⑷大多預后良好。一般感覺障礙先于運動障礙恢復，周圍神經(jīng)癥狀于6~24個月內(nèi)基本恢復，中樞神經(jīng)癥狀恢復較慢。

臨床上對本病的認識還不足，本病的診斷并不難，但在確定診斷時，要排除重癥肌無力、格林-巴利綜合征、周期性麻痹、末梢神經(jīng)炎、癌性神經(jīng)病等周圍神經(jīng)病變及神經(jīng)肌肉接頭功能障礙的慢性疾病。也要與“反跳”現(xiàn)象鑒別。在急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療過程中，有些病例會出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。其鑒別要點是：“反跳”除有肢體麻木外，同時有惡心、胸悶、腹痛、皮膚微汗、肌顫、散大的瞳孔有縮小等，只要細加分析不難區(qū)別。

本病的治療以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進神經(jīng)細胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運動療法為主。對嚴重有機磷中毒的病人在治療過程中，一旦出現(xiàn)四肢麻木或蟻走感等前驅(qū)癥狀是，就應考慮發(fā)生有機磷遲發(fā)性神經(jīng)病，及時采取相應的治療措施。對容易引起遲發(fā)性神經(jīng)病的有機磷中毒，急性期的徹底解毒等治療可能是預防該病的措施。

3.急性胰腺炎

15例有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的患者全部為口服?？诜袡C磷農(nóng)藥中毒引起急性胰腺炎的發(fā)生可能為：①有機磷農(nóng)藥進入上消化道直接刺激胰液和胰酶的分泌，使胰管及膽管的分泌壓增高。②有機磷農(nóng)藥進入十二指腸引起十二指腸乳頭水腫和Oddis括約肌痙攣，使胰管內(nèi)壓力上升。③有機磷農(nóng)藥對胰腺的直接損害作用。對口服有機磷農(nóng)藥中毒患者必須嚴格按照急性中毒的處理原則進行治療，盡可能徹底清除未被吸收的毒，治療中密切觀察病情，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛或腹穿有暗紅色液體，要考慮到合并急性胰腺炎的可能，及時做必要的檢查，以免延誤診治。

4.帕金森綜合征

此病可由多種原因引起，病變主要部位在黑質(zhì)及其上行黑質(zhì)紋狀體通路。由于有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合，產(chǎn)生磷酰化膽堿酯酶，失去了水解乙酰膽堿的作用，使紋狀體內(nèi)乙酰膽堿堆積，特別是脂溶性較高的敵敵畏更易透過血腦屏障，造成紋狀體內(nèi)抑制性遞質(zhì)多巴胺與興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿之間平衡失調(diào)，而引起本綜合征。此外，在腦和脊髓內(nèi)還有其他種類的酯酶，也能被有機磷磷?；．斶@許多酯酶被抑制后，神經(jīng)細胞的營養(yǎng)供應不足，容易形成老化的磷?；ッ浮１静l(fā)癥應發(fā)生在中毒的急性期，而本病例在急性期并沒有出現(xiàn)明顯癥狀，可能因莨菪堿類藥物抑制乙酰膽堿的興奮作用，當停用莨菪堿類藥物后，癥狀才明朗化。用左旋多巴，恢復了紋狀體內(nèi)多巴胺與乙酰膽堿之間的平衡后，癥狀漸緩解。

5.阿斯綜合征

患者有明確的有機磷農(nóng)藥服藥史及有機磷急性中毒的典型癥狀，既往無心臟病史，具有阿斯綜合征的臨床表現(xiàn)，即可診斷為急性有機磷中毒并發(fā)阿斯綜合征。有機磷農(nóng)藥對心臟的損害，可能為農(nóng)藥對心肌的直接損害，改變了心肌的興奮性，引起嚴重的心律失常;也可能為乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，使膽堿能神經(jīng)支配的房室傳導系統(tǒng)障礙所致。心肌損害是有機磷中毒猝死的原因之一，對這類病人及時進行心肺復蘇術，建立有效循環(huán)及解毒藥物的應用是十分重要的。

6.急性腎衰竭

有機磷農(nóng)藥可致急性腎小管壞死，但臨床并不多見，易忽略，一旦腎小管壞死，急性腎功能衰竭形成，由于基層醫(yī)院多缺乏透析條件，在治療中往往頗為棘手，故預防急性身功能衰竭尤為重要。4例中有1例由于急性腎功能衰竭發(fā)現(xiàn)已晚，增加了治療上的困難，故在有機磷農(nóng)藥中毒的治療過程中，應嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)尿量過少，再排除失水，尿路梗阻、尿潴留等情況下，應迅速反復測血清尿素氮、肌酸、鉀離子、鈉離子、尿比重、尿血肌酐比值?？山o予甘露醇或速尿作診斷試驗，以便及早作出診斷而采取相應措施，提高搶救的成功率。但不能把尿量作為唯一的觀察指標，應考慮多尿型急性腎功能衰竭的存在，并注意鑒別。