問題索引：

一、【問題】死胎的病因有哪些？

二、【問題】肩難產(chǎn)應(yīng)如何處理？

三、【問題】產(chǎn)褥感染的病因有哪些？

具體解答：

一、【問題】死胎的病因有哪些？

二、【問題】肩難產(chǎn)應(yīng)如何處理？

【解答】肩難產(chǎn)的處理

縮短胎頭-胎體娩出間隔，是新生兒能否存活的關(guān)鍵。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。

1.請求援助和會陰切開 一旦診斷肩難產(chǎn)，立即召集有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士和兒科醫(yī)師到場援助。同時進行會陰切開或加大切口，以增加陰道內(nèi)操作空間。

2.屈大腿法（McRoberts法） 讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時助產(chǎn)者適當(dāng)用力向下牽引胎頭而娩出前肩。

3.恥骨上加壓法 助產(chǎn)者在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，使雙肩徑縮小，同時助產(chǎn)者輕柔牽拉胎頭，兩者相互配合持續(xù)加壓與牽引，切忌使用暴力。

經(jīng)過該操作方法，超過50%的肩難產(chǎn)得到解決。

4.旋肩法（Woods法） 助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)者協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時娩出。操作時胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。

經(jīng)過該操作方法，超過95%的肩難產(chǎn)在4分鐘內(nèi)得到解決。

5.牽后臂娩后肩法 助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，使其肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的方式娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出。切忌抓胎兒的上臂，以免肱骨骨折。

6.四肢著地法 產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)至雙手和雙膝著地，重力作用或這種方法產(chǎn)生的骨盆徑線的改變可能會解除胎肩嵌塞狀態(tài)。在使用以上操作方法時，也可考慮使用此體位。

當(dāng)以上方法均無效時，還可以采取一些較為極端的方法，包括胎頭復(fù)位法（Zavanelli法）、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法，預(yù)后可能不良，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證謹慎使用。

三、【問題】產(chǎn)褥感染的病因有哪些？

【解答】產(chǎn)褥感染的病因

1.誘因正常女性陰道對外界致病因子侵入有一定防御能力。其對入侵病原體的反應(yīng)與病原體的種類、數(shù)量、毒力和機體的免疫力有關(guān)。陰道有自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)。妊娠和正常分娩通常不會給產(chǎn)婦增加感染的機會。只有在機體免疫力與病原體毒力及數(shù)量之間平衡失調(diào)時，才會導(dǎo)致感染的發(fā)生。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、多次宮頸檢查等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

2.病原體種類正常女性陰道內(nèi)寄生大量微生物，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體和支原體，可分為致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定條件下可以致病稱為條件病原體，但即使致病微生物也需要達到一定數(shù)量或機體免疫力下降時才會致病。

（1）需氧菌：①鏈球菌：以β-溶血性鏈球菌致病性最強，能產(chǎn)生致熱外毒素與溶組織酶，使病變迅速擴散導(dǎo)致嚴(yán)重感染。需氧鏈球菌可以寄生在陰道中，也可通過醫(yī)務(wù)人員或產(chǎn)婦其他部位感染而進入生殖道。其臨床特點為發(fā)熱早，寒戰(zhàn)，體溫＞38℃，心率快，腹脹，子宮復(fù)舊不良，子宮或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)膿毒血癥。②桿菌：以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見。這些菌常寄生于陰道、會陰、尿道口周圍，能產(chǎn)生內(nèi)毒素，是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌，在不同環(huán)境對抗生素敏感性有很大差異。③葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多為外源性感染，容易引起傷口嚴(yán)重感染，因能產(chǎn)生青霉素酶，易對青霉素耐藥。后者存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。

（2）厭氧菌：①革蘭陽性球菌：消化鏈球菌和消化球菌存在于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時，細菌迅速繁殖，若與大腸埃希菌混合感染，會有異常惡臭氣味。②桿菌屬：常見的厭氧性桿菌為脆弱類桿菌。這類桿菌多與需氧菌和厭氧性球菌混合感染，形成局部膿腫，產(chǎn)生大量膿液，有惡臭味。感染還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達全身各器官形成膿腫。③芽胞梭菌：主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素，毒素可溶解蛋白質(zhì)而能產(chǎn)氣及溶血。產(chǎn)氣莢膜梭菌引起感染，輕者為子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽，甚至死亡。

（3）支原體與衣原體：解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。

此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第38期）

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