問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】非整倍體染色體異常篩查內(nèi)容有哪些？

二、【問(wèn)題】神經(jīng)管畸形篩查內(nèi)容有哪些？

三、【問(wèn)題】胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查內(nèi)容有哪些？

四、【問(wèn)題】產(chǎn)前診斷的對(duì)象有哪些？

具體解答：

一、【問(wèn)題】非整倍體染色體異常篩查內(nèi)容有哪些？

【解答】非整倍體染色體異常篩查

大約有8%的受精卵是非整倍體染色體異常的胎兒，其中50%在妊娠早期流產(chǎn)，存活下來(lái)但伴有缺陷的染色體異常占新生兒的0.64%。以唐氏綜合征為代表的非整倍體染色體異常是產(chǎn)前篩查的重點(diǎn)。

1.妊娠早期聯(lián)合篩查 包括超聲測(cè)定胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)厚度和孕婦血清學(xué)檢查兩類(lèi)，血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(PAPP-A)和游離人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)。聯(lián)合應(yīng)用血清學(xué)和NT檢測(cè)，唐氏綜合征的檢出率為85%，假陽(yáng)性率為5%。NT檢測(cè)需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)，并建立良好的質(zhì)量控制體系。

2.妊娠中期篩查 妊娠中期的篩查策略為血清學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合篩查，包括甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素 (hCG)或游離人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、游離雌三醇(uE3)三聯(lián)篩查，或增加抑制素A形成四聯(lián)篩查，結(jié)合孕婦的年齡、孕周、體重等綜合計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。檢查孕齡一般設(shè)定為15～20周，唐氏綜合征的檢出率為60%～75%，假陽(yáng)性率為5%。該方法還可作為18-三體和神經(jīng)管缺陷的篩查方式。

3.妊娠早、中期整合篩查 整合妊娠早期和中期的篩查指標(biāo)，可提高檢出率，降低假陽(yáng)性率。但整合篩查持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能對(duì)孕產(chǎn)婦帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)。整合方式有三種：

(1)整合產(chǎn)前篩查(IPS)：首先在妊娠10～13+6周檢測(cè)血清PAPP-A、p-hCG和11～13+6周超聲檢查NT；然后在妊娠中期15～20周行血清學(xué)四聯(lián)試驗(yàn)。聯(lián)合6項(xiàng)指標(biāo)，獲得唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值。與早孕期篩查相比，在檢出率相同情況下，可以降低假陽(yáng)性率。

(2)血清序貫篩查：為在整合產(chǎn)前篩查中去除NT檢查，該方法可達(dá)到 妊娠早期聯(lián)合篩查相同的效果。

(3)酌情篩查：首先進(jìn)行妊娠早期篩查，篩查結(jié)果為胎兒風(fēng)險(xiǎn)極高者(唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)率≥1/50)，建議絨毛穿刺取樣(CVS)。其他孕婦繼續(xù)妊娠至中期進(jìn)行四聯(lián)試驗(yàn)，獲得綜合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。

4.超聲遺傳學(xué)標(biāo)志物篩查 核型異常的胎兒往往存在解剖學(xué)改變和畸形，所以可通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，但染色體異常相關(guān)的超聲指標(biāo)異常僅提示染色體非整倍體異常的風(fēng)險(xiǎn)增高，可以是正常胎兒的變異，也可以是一過(guò)性的，至妊娠晚期或出生后可緩解或消失，不一定發(fā)生后遺癥。因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)的遺傳學(xué)標(biāo)志物又稱(chēng)為軟指標(biāo)，包括妊娠早期的NT增厚、鼻骨缺失，妊娠中期的頸部皮膚皺褶增厚、腸管回聲增強(qiáng)、腎盂擴(kuò)張、長(zhǎng)骨(肱骨、股骨)短縮、心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)、脈絡(luò)膜囊腫等。另外,超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性畸形的胎兒也可提示染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增高，但何種風(fēng)險(xiǎn)取決于具體的畸形和發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)，如淋巴水囊瘤在妊娠早期發(fā)現(xiàn)與三倍體有關(guān)，在妊娠中期發(fā)現(xiàn)與X染色體單體有關(guān)。

超聲軟指標(biāo)異常應(yīng)注意是否存在其他結(jié)構(gòu)畸形,并根據(jù)特定軟指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)度，決定是否需要進(jìn)一步產(chǎn)前診斷。

5.無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)(NIPT) NIPT技術(shù)是根據(jù)孕婦血漿中胎兒來(lái)源的游DNA信息篩查常見(jiàn)的非整倍體染色體異常的方法。目前絕大部分采用二代測(cè)序和信息生物學(xué)技術(shù)，篩查的準(zhǔn)確性高，對(duì)21-三體、18-三體和13-三體篩查的檢出率分別為99%、97%和91%，假陽(yáng)性率在1%以下。但在可能存在胎兒其他染色體或基因疾病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦、胎兒結(jié)構(gòu)畸形、孕婦本身存在染色體異常、胎盤(pán)嵌合體等特殊情況下，不宜采用NIPT。NIPT目前僅用于 高危人群的次級(jí)篩查，但是否可用于低危人群的一級(jí)篩查，還需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

二、【問(wèn)題】神經(jīng)管畸形篩查內(nèi)容有哪些？

【解答】神經(jīng)管畸形篩查

1.血清學(xué)篩查 約有95%的神經(jīng)管缺陷患兒無(wú)家族史，但約90%的孕婦血清和羊水中的AFP水平升高。篩查應(yīng)在妊娠15～20周進(jìn)行，以中位數(shù)的倍數(shù)(MOM)為單位。以2.0MOM為AFP正常值的上限，篩查的陽(yáng)性率為3%～5%，敏感性90%以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值2%～6%。但孕婦血清AFP水平受多種因素影響，如孕齡、孕婦體重、種族、糖尿病、死胎、多胎、胎兒畸形、胎盤(pán)異常等。

2.超聲篩查 99%的NTDs可通過(guò)妊娠中期的超聲檢查獲得診斷，因此孕婦血清AFP升高但超聲檢查正常者，可不必抽取羊水檢測(cè)AFP。另外，3%～5%的NTDs為非開(kāi)放性畸形，羊水AFP水平在正常范圍。

三、【問(wèn)題】胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查內(nèi)容有哪些？

四、【問(wèn)題】產(chǎn)前診斷的對(duì)象有哪些？

【解答】產(chǎn)前診斷的對(duì)象

產(chǎn)前診斷的對(duì)象為出生缺陷的高危人群。除了產(chǎn)前篩查檢出的高風(fēng)險(xiǎn)人群外，還需要根據(jù)病史和其他檢查確定的高風(fēng)險(xiǎn)人群。建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷檢查的指征：

1.羊水過(guò)多或者過(guò)少。

2.篩查發(fā)現(xiàn)染色體核型異常的高危人群、胎兒發(fā)育異?；蚩梢山Y(jié)構(gòu)畸形。

3.妊娠早期時(shí)接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。

4.夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史。

5.曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒。

6.年齡達(dá)到或超過(guò)35周歲。

《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第25期）

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