婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第29期：

二、【問題】請(qǐng)簡述壓力性尿失禁如何診斷？

以患者的癥狀為主要依據(jù)，壓力性尿失禁除常規(guī)體格檢查、婦科檢查及相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還需相關(guān)壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查等輔助檢查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況。無單一的壓力性尿失禁的診斷性試驗(yàn)。

1.壓力試驗(yàn)（stress test）：患者膀胱充盈時(shí)，取截石位檢查。囑患者咳嗽的同時(shí)，醫(yī)師觀察尿道口。如果每次咳嗽時(shí)均伴隨著尿液的不自主溢出，則可提示SUI.延遲溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收縮。如果截石位狀態(tài)下沒有尿液溢出，應(yīng)讓患者站立位時(shí)重復(fù)壓力試驗(yàn)。

2.指壓試驗(yàn)（Bonney test）：檢查者把中、示指放人陰道前壁的尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀胱頸，再行誘發(fā)壓力試驗(yàn)，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽性。

3.棉簽試驗(yàn)（Q-tip test）：患者仰臥位，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量患者在靜息時(shí)及Valsalva動(dòng)作（緊閉聲門）時(shí)棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動(dòng)作時(shí)該角度差小于15°為良好結(jié)果，說明有良好的解剖學(xué)支持；如角度差大于30°，說明解剖學(xué)支持薄弱；15°？30°時(shí)，結(jié)果不能確定（圖23-12）。

4.尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics）：包括膀胱內(nèi)壓測定和尿流率測定，膀胱內(nèi)壓測定主要觀察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制這種反射的能力，膀胱內(nèi)壓力的測定可以區(qū)別患者是因?yàn)榉且种菩员颇蚣∈湛s還是SUI而引起的尿失禁。尿流率測定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。

5.尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）和超聲檢查可輔助診斷。

三、【問題】請(qǐng)簡述壓力性尿失禁如何治療？

1.非手術(shù)治療

用于輕、中度壓力性尿失禁治療和手術(shù)治療前后的輔助治療。非手術(shù)治療包括盆底肌肉鍛煉、盆底電刺激、膀胱訓(xùn)練、a-腎上腺素能激動(dòng)劑（alpha-adrenergic agonist）和陰道局部雌激素治療。30%？60%的患者經(jīng)非手術(shù)治療能改善癥狀，并治愈輕度的壓力性尿失禁。產(chǎn)后進(jìn)行Kegel鍛煉對(duì)產(chǎn)后尿失禁的婦女有所幫助。

2.手術(shù)治療

壓力性尿失禁的手術(shù)方法很多，有100余種。目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式為恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)。因陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)更為微創(chuàng)，現(xiàn)已成為一線手術(shù)治療方法。壓力性尿失禁的手術(shù)治療一般在患者完成生育后進(jìn)行。

（1）恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：手術(shù)操作在腹膜外（Retzius間隙）進(jìn)行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側(cè)的筋膜至恥骨聯(lián)合（Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù)）或Cooper韌帶（Burch手術(shù)）而提高膀胱尿道連接處的角度。Burch手術(shù)應(yīng)用稍多，有開腹途徑、腹腔鏡途徑和“縫針法”。手術(shù)適用于解剖型壓力性尿失禁。手術(shù)后1年治愈率為85%？90%，隨著時(shí)間推移會(huì)稍有下降。

（2）陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)：除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也為該手術(shù)適應(yīng)證。懸吊帶術(shù)可用自身筋膜或合成材料。合成材料的懸吊帶術(shù)現(xiàn)已成為一線治療壓力性尿失禁的方法，術(shù)后1年治愈率在90%左右，最長術(shù)后11年隨診的治愈率在70%以上。

以Kelly手術(shù)為代表的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)方法簡單，通過對(duì)尿道近膀胱頸部折疊筋膜縫合達(dá)到增加膀胱尿道阻力作用，一直為治療壓力性尿失禁的主要術(shù)式。但解剖學(xué)和臨床效果均較差，術(shù)后1年治愈率約30%，并隨時(shí)間推移而下降，目前已不再作為治療壓力性尿失禁的有效術(shù)式。

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