婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第20期：

問題索引：

一、【問題】請簡述產(chǎn)褥感染如何治療？

二、【問題】請簡述晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)？

三、【問題】請簡述晚期產(chǎn)后出血如何治療？

具體解答：

一、【問題】請簡述產(chǎn)褥感染如何治療？

1.支持療法

加強營養(yǎng)并補充足夠維生素，增強全身抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡。病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿，以增加抵抗力。取半臥位，利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。

2.切開引流

會陰傷口或腹部切口感染，及時行切開引流術(shù)；疑盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆切開引流。

3.胎盤胎膜殘留處理

經(jīng)有效抗感染同時，清除宮腔內(nèi)殘留物。患者急性感染伴發(fā)高熱，應(yīng)有效控制感染和體溫下降后，再徹底刮宮，避免因刮宮引起感染擴(kuò)散和子宮穿孔。

4.應(yīng)用抗生素

未能確定病原體時，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗，選用廣譜高效抗生素。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素種類和劑量，保持有效血藥濃度。當(dāng)中毒癥狀者，短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機體應(yīng)激能力。

5.肝素治療

血栓靜脈炎時，應(yīng)用大量抗生素同時，可加用肝素鈉，即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，每6小時1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；尿激酶40萬U加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注10日。用藥期間監(jiān)測凝血功能?？诜p香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中藥治療。

6.手術(shù)治療

子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制的出血、敗血或膿毒血癥時，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)，清除感染源，搶救患者生命。

二、【問題】請簡述晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)？

1.胎盤、胎膜殘留

為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時可見有殘留組織。

2.蛻膜殘留

蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長時間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。

3.子宮胎盤附著面復(fù)舊不全

胎盤娩出后其附著面即刻縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此過程需6～8周。若胎盤附著面復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

4.感染

以子宮內(nèi)膜炎癥多見。感染引起胎盤附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。

5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開

引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。多次剖宮產(chǎn)切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不好，影響切口愈合。因胎頭位置過低，取胎頭時造成切口向下延伸撕裂，出現(xiàn)傷口對合不好而影響愈合。

（2）橫切口選擇過低或過高：

①橫切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。

②橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，愈合不良。

（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均可愈合不良。

（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、前置胎盤、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。

上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。

6.其他

產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。

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