婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第18期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的病因？

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的診斷及鑒別診斷？

四、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述如何治療妊娠劇吐？

五、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠期心臟血管方面的變化？

具體解答：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的病因？

至今病因不明。鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時(shí)間與孕婦血hCG值上升與下降的時(shí)間相一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG值明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，說(shuō)明妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關(guān)。雌激素也與妊娠劇吐密切相關(guān)，妊娠惡心和嘔吐隨雌二醇水平的增減而增減，服用雌激素的婦女比未服者更易惡心和嘔吐證明了這種癥狀對(duì)雌激素的易感性。精神過(guò)度緊張、焦急、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐，提示此病可能與精神、社會(huì)因素有關(guān)。妊娠劇吐也可能與感染幽門(mén)螺旋桿菌有關(guān)。

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)有哪些？

停經(jīng)40日左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進(jìn)食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。嚴(yán)重嘔吐引起失水及電解質(zhì)紊亂，動(dòng)用體內(nèi)脂肪，其中間產(chǎn)物丙酮聚積，引起代謝性酸中毒。體重較妊娠前減輕≥5%，面色蒼白，皮膚干燥，脈搏細(xì)數(shù)，尿量減少，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，引起腎前性急性腎衰竭。一些孕婦，會(huì)出現(xiàn)短暫的肝功能異常。近年研究發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐患者常存在促甲狀腺素的抑制狀態(tài)，如無(wú)甲狀腺本身疾病證據(jù)，不診斷甲狀腺功能亢進(jìn)。

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠劇吐的診斷及鑒別診斷？

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，不難確診。其診斷至少應(yīng)包括每日嘔吐≥3次，尿酮體陽(yáng)性，體重較妊娠前減輕≥5%.對(duì)妊娠劇吐患者還應(yīng)行臨床化驗(yàn)檢查以協(xié)助了解病情。

1.尿液檢查

測(cè)定尿量、尿比重、酮體，注意有無(wú)蛋白尿及管型尿。

2.血液檢查

測(cè)定紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、全血及血漿黏度，了解有無(wú)血液濃縮。動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定血液pH、二氧化碳結(jié)合力等，了解酸堿平衡情況。還應(yīng)檢測(cè)血鉀、血鈉、血氯含量、凝血功能、肝、腎及甲狀腺功能。

3.必要時(shí)行眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

妊娠劇吐主要應(yīng)與葡萄胎及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等相鑒別。

五、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠期心臟血管方面的變化？

1.妊娠期

隨妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)循環(huán)建立，母體代謝增高，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生許多變化，母體對(duì)氧和循環(huán)血液的需求大大增加，在血容量、血流動(dòng)力學(xué)等方面均發(fā)生一系列變化。

孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開(kāi)始，32～34周達(dá)高峰，較妊娠前增加30%～45%.此后維持在較高水平，產(chǎn)后2～6周逐漸恢復(fù)正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量增加，妊娠4～6個(gè)月時(shí)增加適多，平均較妊娠前增加30%～50%.心排出量受孕婦體位影響極大，約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現(xiàn)不適，如“仰臥位低血壓綜合征”。妊娠中晚期需增加心率以適應(yīng)血容量增多，分娩前1～2個(gè)月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心臟病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀甚至發(fā)生心力衰竭。

妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動(dòng)向左移位2.5～3cm.由于心排出量增加和心率加快，心臟工作過(guò)增大，導(dǎo)致心肌輕度肥大。心尖第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。這種妊娠期心臟生理性改變有時(shí)與器質(zhì)性心臟病難以區(qū)別，增加了妊娠期心臟病診斷的難度。

2.分娩期

分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。子宮收縮使孕婦動(dòng)脈壓與子宮內(nèi)壓之間壓力差減小，且每次宮縮時(shí)有250～500ml液體被擠入體循環(huán)，因此，全身血容量增加；每次宮縮時(shí)心排血量約增加24%，同時(shí)有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程由于孕婦屏氣，先天性心臟病孕婦有時(shí)可因肺循環(huán)壓力增加，使原來(lái)左向右分流轉(zhuǎn)為右向左分流而出現(xiàn)發(fā)紺。胎兒胎盤(pán)娩出后，子宮突然縮小，胎盤(pán)循環(huán)停止，回心血量增加。另外，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇變化。此時(shí)，患心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭。

3.產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期。除子宮收縮使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)外，妊娠期組織間潴留的液體也開(kāi)始回到體循環(huán)。妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管變化，在產(chǎn)褥期尚不能立即恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。心臟病孕婦此時(shí)仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。

從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響看，妊娠32～34周后、分娩期（第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程）、產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第18期下載

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗