婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第19期：

問題索引：

一、【問題】請簡述產(chǎn)褥期處理？

二、【問題】請簡述產(chǎn)褥期如何保健？

三、【問題】請簡述產(chǎn)褥期的病理及臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】請簡述產(chǎn)褥期處理？

1.產(chǎn)后2小時內(nèi)的處理

產(chǎn)后2小時內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等，故應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱是否充盈等。最好用彎盤放于產(chǎn)婦臀下收集陰道流血量。若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，應(yīng)按摩子宮并肌內(nèi)注射子宮收縮劑（縮宮素、前列腺素或麥角新堿）。若陰道流血量雖不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔內(nèi)有積血，應(yīng)擠壓宮底排出積血，并給予子宮收縮劑。若產(chǎn)婦自覺肛門墜脹，提示有陰道后壁血腫的可能，應(yīng)進(jìn)行肛查確診后及時給予處理。在此期間還應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳。若產(chǎn)后2小時一切正常，將產(chǎn)婦連同新生兒送回病室，仍需勤巡視。

2.飲食

產(chǎn)后1小時可讓產(chǎn)婦進(jìn)流食或清淡半流食，以后可進(jìn)普通飲食。食物應(yīng)富有營養(yǎng)、足夠熱量和水分。若哺乳，應(yīng)多進(jìn)食蛋白質(zhì)、熱量豐富的食物，并適當(dāng)補充維生素和鐵劑，推薦補充鐵劑3個月。

3.排尿與排便

產(chǎn)后5日內(nèi)尿量明顯增多，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦盡早自行排尿。產(chǎn)后4小時內(nèi)應(yīng)讓產(chǎn)婦排尿。若排尿困難，除鼓勵產(chǎn)婦坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顧慮外，可選用以下方法：①用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導(dǎo)排尿。熱敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收縮。②針刺關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位。③肌內(nèi)注射甲硫酸新斯的明1mg，興奮膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均無效時應(yīng)予導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管1～2日，并給予抗生素預(yù)防感染。

產(chǎn)后因臥床休息、食物缺乏纖維素，加之腸蠕動減弱，產(chǎn)褥早期腹肌、盆底肌張力降低，容易發(fā)生便秘，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦多吃蔬菜及早日下床活動。若發(fā)生便秘，可口服緩瀉劑。

4.觀察子宮復(fù)舊及惡露

每日應(yīng)于同一時間手測宮底高度，以了解子宮復(fù)舊情況。測量前應(yīng)囑產(chǎn)婦排尿。每日應(yīng)觀察惡露數(shù)量、顏色及氣味。若子宮復(fù)舊不全，紅色惡露增多且持續(xù)時間延長時，應(yīng)及早給予子宮收縮劑。若合并感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染。

5.會陰處理

用0.05%聚維酮碘液擦洗外陰，每日2～3次，平時應(yīng)盡量保持會陰部清潔及干燥。會陰部有水腫者，可用50%硫酸鎂液濕熱敷，產(chǎn)后24小時后可用紅外線照射外陰。會陰部有縫線者，應(yīng)每日檢查切口有無紅腫、硬結(jié)及分泌物。于產(chǎn)后3～5日拆線。若傷口感染，應(yīng)提前拆線引流或行擴創(chuàng)處理，并定時換藥。

6.觀察情緒變化

經(jīng)歷妊娠及分娩的激動與緊張后，精神極度放松、對哺育新生兒的擔(dān)心、產(chǎn)褥期的不適等，均可造成產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，尤其在產(chǎn)后3～10日，可表現(xiàn)為輕度抑郁。應(yīng)幫助產(chǎn)婦減輕身體不適，并給予精神關(guān)懷、鼓勵、安慰，使其恢復(fù)自信。抑郁嚴(yán)重者，需服抗抑郁藥物治療。

7.乳房護(hù)理

推薦母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。母嬰同室，做到早接觸、早吸吮。重視心理護(hù)理的同時，指導(dǎo)正確哺乳方法。于產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳，此時乳房內(nèi)乳量雖少，可通過新生兒吸吮動作刺激泌乳。哺乳的時間及頻率取決于新生兒的需要及乳母感到奶脹的情況。哺乳前，母親應(yīng)洗手并用溫開水清潔乳房及乳頭。哺乳時，母親及新生兒均應(yīng)選擇最舒適位置，一手拇指放在乳房上方，余四指放在乳房下方，將乳頭和大部分乳暈放入新生兒口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生兒鼻孔。讓新生兒吸空一側(cè)乳房后，再吸吮另一側(cè)乳房。哺乳后佩戴合適棉質(zhì)乳罩。每次哺乳后，應(yīng)將新生兒抱起輕拍背部1～2分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。對于陽光照射有限的新生兒，美國兒科協(xié)會（2008年）推薦最初2個月每日補充維生素D400IU.哺乳期以1年為宜，并可根據(jù)母親及嬰兒的意愿持續(xù)更久。乳汁確實不足時，應(yīng)及時補充按比例稀釋的牛奶。哺乳開始后，遇下述情況應(yīng)分別處理：

（1）乳脹：多因乳房過度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前濕熱敷3～5分鐘，并按摩、拍打抖動乳房，頻繁哺乳、排空乳房。

（2）催乳：若出現(xiàn)乳汁不足，鼓勵乳母樹立信心，指導(dǎo)哺乳方法，按需哺乳、夜間哺乳，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，喝營養(yǎng)豐富的肉湯。

（3）退奶：產(chǎn)婦因病不能哺乳，應(yīng)盡早退奶。最簡單的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少食湯汁，但有半數(shù)產(chǎn)婦會感到乳房脹痛。佩戴合適胸罩，口服鎮(zhèn)痛藥物，2～3日后疼痛減輕。目前不推薦用雌激素或溴隱亭退奶。其他的退奶方法有：①生麥芽60～90g，水煎當(dāng)茶飲，每日1劑，連服3～5日；②芒硝250g分裝兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房并包扎，濕硬時更換。

（4）乳頭皸裂：輕者可繼續(xù)哺乳。哺乳前濕熱敷3～5分鐘，擠出少許乳汁，使乳暈變軟，以利新生兒含吮乳頭和大部分乳暈。哺乳后擠少許乳汁涂在乳頭和乳暈上，短暫暴露和干燥，也可涂抗生素軟膏或10%.復(fù)方苯甲酸酊。皸裂嚴(yán)重者應(yīng)停止哺乳，可擠出或用吸乳器將乳汁吸出后喂給新生兒。

8.預(yù)防產(chǎn)褥中暑 產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，稱為產(chǎn)褥中暑，表現(xiàn)為高熱、水電解質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。本病雖不多見，但起病急驟，發(fā)展迅速，處理不當(dāng)能遺留嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。本病常見原因是由于舊風(fēng)俗習(xí)慣怕產(chǎn)婦“受風(fēng)”而要求關(guān)門閉窗，包頭蓋被，使居室和身體小環(huán)境均處在高溫、高濕狀態(tài)，影響產(chǎn)婦出汗散熱，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭而出現(xiàn)高熱、意識喪失和呼吸循環(huán)功能衰竭等中暑表現(xiàn)。臨床診斷根據(jù)病情程度分為：①中暑先兆：發(fā)病前多有短暫的先兆癥狀。表現(xiàn)為口渴、多汗、心悸、惡心、胸悶、四肢無力。此時體溫正常或低熱；②輕度中暑：中暑先兆未能及時處理，產(chǎn)婦體溫逐漸升高達(dá)38.5℃以上，隨后出現(xiàn)面色潮紅、胸悶、脈搏增快、呼吸急促、口渴、痱子滿布全身；③重度中暑：產(chǎn)婦體溫繼續(xù)升高達(dá)41～42℃，呈稽留熱型，可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、譫妄、抽搐、昏迷。如果處理不及時在數(shù)小時內(nèi)可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。幸存者也常遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的后遺癥。診斷需注意與產(chǎn)后子癇、產(chǎn)褥感染、敗血癥等相鑒別。治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，迅速降溫，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。其中迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，破除舊風(fēng)俗習(xí)慣，居室保持通風(fēng)，避免室溫過高，產(chǎn)婦衣著應(yīng)寬大透氣，有利于散熱，以舒適為宜。正確識別產(chǎn)褥中暑先兆癥狀對及時正確的處理十分重要。

二、【問題】請簡述產(chǎn)褥期如何保健？

產(chǎn)褥期保健的目的是防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥產(chǎn)生，促進(jìn)產(chǎn)后機體生理功能恢復(fù)。

三、【問題】請簡述產(chǎn)褥期的病理及臨床表現(xiàn)？

發(fā)熱、疼痛、異常惡露，為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見原因是脫水，但在2～3日低熱后突然出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮感染可能。由于感染部位、程度、擴散范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不同。依感染發(fā)生部位，分為會陰、陰道、宮頸、腹部傷口、子宮切口局部感染，急性子宮內(nèi)膜炎，急性盆腔結(jié)締組織炎、腹膜炎，血栓靜脈炎，膿毒血癥及敗血癥等。

1.急性外陰、陰道、宮頸炎 分娩時會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。會陰裂傷或會陰后-側(cè)切開傷口感染，表現(xiàn)為會陰部疼痛，坐位困難，可有低熱。局部傷口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，壓痛明顯，膿性分泌物流出，較重時可出現(xiàn)低熱。陰道裂傷及挫傷感染表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、潰瘍、膿性分泌物增多。感染部位較深時，可引起陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

2.子宮感染 包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散至子宮蛻膜層稱為子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱為子宮肌炎，兩者常伴發(fā)。若為子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。若為子宮肌炎，腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)歸不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎和急性輸卵管炎 病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時波及輸卵管，形成急性輸卵管炎。臨床表現(xiàn)下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、脈速、頭痛等全身癥狀。體征為下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張；宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和（或）觸及炎性包塊，嚴(yán)重者整個盆腔形成“冰凍骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退?；颊甙准?xì)胞持續(xù)增高，中性粒細(xì)胞明顯增多，核左移。

4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎。繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時下腹部明顯壓痛、反跳痛。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底可發(fā)展成盆腔炎性疾病后遺癥而導(dǎo)致不孕。

5.血栓靜脈炎 盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，厭氧菌為常見病原體。病變單側(cè)居多，產(chǎn)后1～2周多見，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，癥狀可持續(xù)數(shù)周或反復(fù)發(fā)作。局部檢查不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。病變輕時無明顯陽性體征，彩色多普勒超聲檢查可協(xié)助診斷。

6.膿毒血癥及敗血癥 感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，隨后可并發(fā)感染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿腫）。若病原體大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命。

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