婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第15期：

問題索引：

一、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因有哪些？

二、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】如何診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥？

四、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥如何治療？

具體解答：

一、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因有哪些？

目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。

1.女性激素

臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICP多發(fā)生在妊娠晚期、雙胎妊娠、卵巢過度刺激及既往使用口服復(fù)方避孕藥者，以上均為高雌激素水平狀態(tài)。雌激素可使Na+、K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。有學(xué)者認(rèn)為高雌激素水平不是ICP致病的唯一因素，可能與雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有關(guān)。

2.遺傳因素

包括智利和瑞典在內(nèi)的世界各地ICP發(fā)病率明顯不同，且在母親或姐妹中有ICP病史之婦女中發(fā)生率明顯增高。ICP的種族差異、地區(qū)分布性、家族聚集性和再次妊娠的高復(fù)發(fā)率均支持遺傳因素在忙ICP發(fā)病中的作用。

3.環(huán)境因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。近年研究發(fā)現(xiàn)智利妊娠婦女血硒濃度與9年前相比增加，且夏季妊娠婦女血硒水平明顯升高，硒是一種微量元素，是谷胱甘肽過氧化酶的活性成分。這可能與近年來智利ICP發(fā)生率下降以及夏季ICP發(fā)生率降低有關(guān)。

二、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.瘙癢

無皮膚損傷的瘙癢是ICP的首發(fā)癥狀，約80%患者在妊娠30周后出現(xiàn)，有的甚至更早瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，這種瘙癢癥狀常出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果之前平均約3周，亦有達(dá)數(shù)月者，多于分娩后24～48小時緩解，少數(shù)在1周或1周以上緩解。

2.黃疸

10%～15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率均顯著增加。

3.皮膚抓痕

四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。

4.一般無明顯消化道癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪痢。

四、【問題】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥如何治療？

治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強(qiáng)胎兒狀況監(jiān)護(hù)，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。

1.一般處理

適當(dāng)臥床休息，取側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽汁酸了解病情。

2.藥物治療

能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍產(chǎn)兒預(yù)后改善，常用藥物有：

（1）熊去氧膽酸（UDCA）：為ICP治療的一線用藥。常用劑量為每日1g或15mg/（kgod）。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。治療期間每1～2周檢查一次肝功能，監(jiān)測生化指標(biāo)的改變。

（2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療藥物。用量為每日1g，靜脈滴注，或500mg每日2次口服。

（3）地塞米松：長期使用有降低新生兒頭圍、降低出生體重，增加母兒感染率的風(fēng)險，不能作為治療ICP的常用藥物。僅用于妊娠34周前，估計(jì)7日內(nèi)分娩者，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥的發(fā)生。一般用量為每日12mg，連用2日。

3.輔助治療

（1）護(hù)肝治療：在降膽酸治療的基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，葡萄糖、維生素C、肌苷等保肝藥物可改善肝功能。

（2）改善瘙癢癥狀：爐甘石液、薄荷類、抗組胺藥物對瘙癢有緩解作用。

（3）維生素K的應(yīng)用：當(dāng)伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時間延長時，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)及時補(bǔ)充維生素K，每日5～10mg，口服或肌內(nèi)注射。

（4）中藥：如茵陳、川芎等降黃藥物治療ICP有一定效果。

4.產(chǎn)科處理

加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時機(jī)，對降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要意義。

（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從妊娠34周開始每周行NST試驗(yàn)，必要時行胎兒生物物理評分，及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。病情嚴(yán)重者，提前入院待產(chǎn)。但NST對ICP患者預(yù)測胎死宮內(nèi)的價值有局限性。

（2）適時終止妊娠：ICP不是剖宮產(chǎn)指征。但因ICP容易發(fā)生胎兒急性缺氧及死胎，目前尚無有效的預(yù)測胎兒缺氧的監(jiān)測手段，多數(shù)學(xué)者建議ICP妊娠37～38周引產(chǎn)，積極終止妊娠，產(chǎn)時加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。對重度ICP治療無效，合并多胎、重度子癇前期等，可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

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