婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第12期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及診斷有哪些？

二、【問(wèn)題】如何積極預(yù)防早產(chǎn)？

三、【問(wèn)題】早產(chǎn)如何治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及診斷有哪些？

早產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，其過(guò)程與足月臨產(chǎn)相似，胎膜早破較足月臨產(chǎn)多、宮頸管先逐漸消退，然后擴(kuò)張。臨床上，早產(chǎn)可分為先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)兩個(gè)階段。先兆早產(chǎn)指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合下列條件：

①出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進(jìn)行性改變；

②宮頸擴(kuò)張1cm以上；

③宮頸展平≥80%.

診斷早產(chǎn)一般并不困難，但應(yīng)與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別，生理性子宮收縮一般不規(guī)則、無(wú)痛感，且不伴有宮頸管縮短和宮口擴(kuò)張等改變。

三、【問(wèn)題】早產(chǎn)如何治療？

治療原則：若胎膜完整，在母胎情況允許時(shí)盡量保胎至34周。

1.臥床休息

宮縮較頻繁，但宮頸無(wú)改變，陰道分泌物fFN陰性，不必臥床，住院，只需適當(dāng)減少活動(dòng)的強(qiáng)度和避免長(zhǎng)時(shí)間站立即可；宮頸已有改變的先兆早產(chǎn)者，需住院并相對(duì)臥床休息；已早產(chǎn)臨產(chǎn)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2.促胎肺成熟治療

妊娠＜34周，1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。妊娠32周后選用單療程治療。

3.抑制宮縮治療

先兆早產(chǎn)患者，通過(guò)適當(dāng)控制宮縮，能明顯延長(zhǎng)孕周；早產(chǎn)臨產(chǎn)患者，宮縮抑制劑雖不能阻止早產(chǎn)分娩，但可能延長(zhǎng)孕齡3～7日，為促胎肺成熟治療和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)機(jī)。

（1）β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：

為子宮平滑肌細(xì)胞膜β2受體興奮劑，可激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，促使三磷腺苷合成環(huán)磷腺苷（cAMP），降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻止子宮肌收縮蛋白活性，抑制子宮平滑肌收縮。此類藥物抑制宮縮的效果肯定，但在興奮β2受體的同時(shí)也興奮β1受體，其副作用較明顯，主要有母胎心率增快、心悸耗氧量增加、血糖升高、水鈉潴留、血鉀降低等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、心衰，危急母親生命。故對(duì)合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)生命體征和血糖情況。常用藥物有利托君，方法：100mg加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，初始劑量為5滴/分，根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每10分鐘增加5滴，最大量至35滴/分，待宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)，停止靜脈滴注前30分鐘改為口服10mg，每4～6小時(shí)1次。用藥期間需密切觀察孕婦主訴及心率、血壓、宮縮變化，并限制靜脈輸液量（每日不超過(guò)2000ml），以防肺水腫。如患者心率＞120次/分，應(yīng)減滴數(shù)；如心率＞140次/分，應(yīng)停藥；如出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)。長(zhǎng)期用藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀、血糖、肝功能和超聲心動(dòng)圖。

（2）硫酸鎂：

高濃度的鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性，有較好抑制子宮收縮的作用。常用方法為：25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30～60分鐘內(nèi)靜脈滴注完，后以1～2g/h的劑量維持，每日總量不超過(guò)30g.用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸＜16次/分、尿量＜17ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給予鈣劑拮抗。因抑制宮縮所需的血鎂濃度與中毒濃度接近，腎功能不良、肌無(wú)力、心肌病患者禁用。

有學(xué)者對(duì)硫酸鎂的抗早產(chǎn)作用提出質(zhì)疑，但發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn)前治療至少12小時(shí)對(duì)胎兒腦神經(jīng)損傷有保護(hù)作用，可減少早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率。

（3）阿托西班：

是一種縮宮素的類似物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其抗早產(chǎn)的效果與利托君相似。但其副作用少，在歐洲國(guó)家廣泛使用。

（4）鈣通道阻滯劑：

是一類可選擇性減少慢通道Ca2+內(nèi)流、干擾細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度、抑制子宮收縮的藥物。常用藥物為硝苯地平，其抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全、更有效。用法：10mg口服，每6～8小時(shí)1次，應(yīng)密切注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。

（5）前列腺素合成酶抑制劑：

能抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。因其可通過(guò)胎盤，大劑量長(zhǎng)期使用可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；且有使腎血管收縮，抑制胎尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用，故此類藥物僅在孕32周前短期（1周內(nèi)）選用。常用藥物為吲哚美辛，初始劑量50mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為25mg，每6小時(shí)1次。用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。

4.控制感染

感染是早產(chǎn)的重要原因之一，應(yīng)對(duì)未足月胎膜早破、先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦做陰道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是B族鏈球菌的培養(yǎng)。有條件時(shí)，可做羊水感染指標(biāo)相關(guān)檢查。陽(yáng)性者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用對(duì)胎兒安全的抗生素，對(duì)未足月胎膜早破者，必須預(yù)防性使用抗生素。

5.終止早產(chǎn)的指征

下列情況，需終止早產(chǎn)治療：

①宮縮進(jìn)行性增強(qiáng)，經(jīng)過(guò)治療無(wú)法控制者；

②有宮內(nèi)感染者；

③衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠對(duì)母胎的危害大于胎肺成熟對(duì)胎兒的好處；

④孕周已達(dá)34周，如無(wú)母胎并發(fā)癥，應(yīng)停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預(yù)，只需密切監(jiān)測(cè)胎兒情況即可。

6.分娩期處理

大部分早產(chǎn)兒可經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物；產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧，密切觀察胎心變化，可持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；第二產(chǎn)程可作會(huì)陰后―側(cè)切開，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等。對(duì)于早產(chǎn)胎位異常者，在權(quán)衡新生兒存活利弊基礎(chǔ)上，可考慮剖宮產(chǎn)。

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