婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第11期：

問題索引：

一、【問題】輸卵管妊娠如何治療。

二、【問題】早產(chǎn)的分類及原因有哪些？

具體解答：

一、【問題】輸卵管妊娠如何治療。

異位妊娠的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

1.藥物治療

采用化學(xué)藥物治療，主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：

①藥物治療的禁忌證；

②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；

③妊娠囊直徑≤4cm；

④血hCG＜2000IU/L；

⑤無明顯內(nèi)出血。

主要的禁忌證為：

①生命體征不穩(wěn)定；

②異位妊娠破裂；

③妊娠囊直徑≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動。

化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX），治療機制是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，常用劑量為0.4mg/（kgod），肌內(nèi)注射，5日為一療程；若單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2體表面積計算，在治療第4日和第7日測血清hCG，若治療后4～7日血hCG下降＜15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清hCG，直至hCG降至5IU/L，一般需3～4周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和血hCG進行嚴密監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日血hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進行手術(shù)治療。局部用藥可采用在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。

2.手術(shù)治療

分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于：

①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；

②診斷不明確者；

③異位妊娠有進展者（如血hCG＞3000IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）；

④隨診不可靠者；

⑤藥物治療禁忌證或無效者。

（1）保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，采用保守手術(shù)明顯增多。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血hCG水平，若術(shù)后血hCG升高、術(shù)后1日血hCG下降＜50%，或術(shù)后12日血hCG未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時給予甲氨蝶呤治療，必要時需再手術(shù)。

（2）根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對側(cè)輸卵管。

輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，避免可能威脅生命的大量出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。

輸卵管妊娠手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡完成，其中腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法。除非生命體征不穩(wěn)定，需要快速進腹止血并完成手術(shù)，其余情況均可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、住院日更短，術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后輸卵管通暢性、宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率也均無明顯的差異。

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