婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第10期：

問題索引：

一、【問題】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)有哪些。

二、【問題】如何診斷輸卵管妊娠。

具體解答：

一、【問題】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)有哪些。

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時(shí)間長短等有關(guān)。在輸卵管妊娠早期，若尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，常無特殊的臨床表現(xiàn)，其過程與早孕或先兆流產(chǎn)相似。

1.癥狀

典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。

（1）停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史，但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長。還有20%～30%患者無停經(jīng)史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。

（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%.輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

（3）陰道流血：占60%～80%.胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血時(shí)伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后方能停止。

（4）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克，出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。

（5）腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。

二、【問題】如何診斷輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無困難。如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有助于確診。必要時(shí)可采用下列檢查方法協(xié)助診斷。

1.hCG測定

尿或血hCG測定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低。連續(xù)測定血hCG，若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時(shí)間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

2.孕酮測定

血清孕酮的測定對(duì)判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10～25ng/ml之間。如果血清孕酮值＞25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值＜5ng/ml，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。

3.B型超聲診斷

B型超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。陰道超聲檢查較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及胎心搏動(dòng)，也應(yīng)高度懷疑異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），應(yīng)注意鑒別，以免誤診為宮內(nèi)妊娠。

將血hCG測定與超聲檢查相配合，對(duì)異位妊娠的診斷幫助很大。當(dāng)血hCG＞2000IU/L、陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，異位妊娠診斷基本成立。

4.腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的同時(shí)行鏡下手術(shù)治療。但約有3%～4%的患者因妊娠囊過小而被漏診，也可能因輸卵管擴(kuò)張和顏色改變而誤診為異位妊娠，應(yīng)予注意。

5.陰道后穹隆穿刺

是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。當(dāng)無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因此陰道后穹隆穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。

6.診斷性刮宮

很少應(yīng)用，適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。

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