婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第38期

問題索引：

一、【問題】簡述輸卵管絕育術(shù)的概念。

二、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證。

三、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的禁忌證。

四、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)。

五、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥及處理原則。

六、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的禁忌證。

七、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的并發(fā)癥及處理原則。

具體解答：

一、【問題】簡述輸卵管絕育術(shù)的概念。

經(jīng)腹部或經(jīng)陰道施行手術(shù)是將輸卵管切斷、結(jié)扎、電凝、鉗夾、環(huán)套、切除；或采用化學(xué)藥物、高分子聚合物堵塞輸卵管宮腔，阻斷精子與卵細(xì)胞相遇而達(dá)到絕育目的的各種方法。

輸卵管絕育術(shù)是一種比較安全且永久性的節(jié)育措施，并且可逆，對機(jī)體的生理功能無明顯影響。

1.月經(jīng)干凈后3～7天，避免在月經(jīng)后半期或經(jīng)期。

2.早、中期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后，如無并發(fā)癥，可在流產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施。

3.順產(chǎn)產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)。

4.自然流產(chǎn)一般建議正常轉(zhuǎn)經(jīng)后、藥物流產(chǎn)后月經(jīng)正常復(fù)潮2次后。

5.哺乳期閉經(jīng)除外妊娠。

6.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)后，或其他盆腔手術(shù)。

五、【問題】簡述經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥及處理原則。

1.出血、血腫：過度牽拉、鉗夾而損傷輸卵管或其系膜造成，或因創(chuàng)面血管未結(jié)扎或結(jié)扎不良引起腹腔內(nèi)出血或血腫。手術(shù)輕柔，仔細(xì)止血，伴有腹腔進(jìn)行休克征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)開腹止血。

2.感染：體內(nèi)原有感染灶未行處理，包括全身、盆腔器官、腹壁等部位感染，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生內(nèi)源性感染。手術(shù)器械、敷料未經(jīng)嚴(yán)密消毒或術(shù)中未遵守嚴(yán)格無菌操作，均可導(dǎo)致外源性感染。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作；保證手術(shù)物品符合消毒規(guī)范；操作輕細(xì)，避免臟器損傷；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有感染跡象，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用抗生素。

3.臟器損傷：如膀胱、腸管等損傷，多因未排空膀胱、腹壁切口位置過低、組織臟器粘連或解剖關(guān)系辨認(rèn)不清或操作粗暴所致。

膀胱不完全性損傷時(shí)，以局部組織滲血或出血為著，組織層次不清，不能暴露正常腹膜；實(shí)施肌層和筋膜層縫合處置。切開膀胱時(shí)可見尿液流出或未能見到腸管及觸及不到子宮與附件；全層縫合膀胱切口，已達(dá)到關(guān)閉膀胱并達(dá)到止血。如為完全性膀胱損傷，修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)留置尿管并保持開放數(shù)目；不完全性損傷時(shí)，一般無須留置尿管。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。

腸管損傷一定要及時(shí)實(shí)施修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)修補(bǔ)被切開的腸管時(shí)，由于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師協(xié)助完成是必要的?？梢赡c管挫傷或較小的穿通傷，可實(shí)施漿肌層內(nèi)翻間斷縫合。腸系膜損傷，間斷縫合修補(bǔ)；有血管損傷要縫扎止血，當(dāng)損傷面積廣泛時(shí)，需要外科醫(yī)師協(xié)助完成處置。術(shù)后一般需要禁食48～72小時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

4.絕育失?。菏中g(shù)失敗以致再孕可因絕育措施本身缺陷，也可因施術(shù)時(shí)技術(shù)誤差引起。須警惕可能形成的輸卵管妊娠存在。

5.術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1）腹痛：常見的病因包括：盆腔炎性后遺病癥、盆腔靜脈回流障礙、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。

大多數(shù)病例經(jīng)保守和對癥治療減輕和緩解。當(dāng)個(gè)別病例保守?zé)o效時(shí)可經(jīng)腹腔診斷的同時(shí)實(shí)施粘連分散等對癥的相應(yīng)處置，亦可酌情開腹探查并處置。

2）腹壁傷口慢性感染的延期愈合；由于感染的部位常較深，需要及時(shí)確定是否存在竇道和瘺管，必要時(shí)通過碘油造影確定其長短以及下極部位。保守治療無效時(shí)，腹直肌前病灶需要擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，腹直肌后應(yīng)實(shí)施手術(shù)切除異常組織，重新縫合、引流，應(yīng)用抗生素治療。

3）神經(jīng)官能癥：主要為心理治療。關(guān)鍵在于術(shù)前做好充分咨詢指導(dǎo)，掌握適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中操作精益求精。

六、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的禁忌證。

主要為腹腔粘連、心肺功能不全、血流動力學(xué)異常、膈疝等，余同經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)。

七、【問題】簡述經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的并發(fā)癥及處理原則。

1.術(shù)中、術(shù)后近期并發(fā)癥：出血多發(fā)生與電凝方式絕育術(shù)，或因過度牽拉導(dǎo)致撕裂、斷裂或血管損傷；電凝或套扎止血。環(huán)、夾脫落，可將脫落環(huán)取出重新操作。手術(shù)失敗，無法在腹腔鏡下完成，更改手術(shù)途徑，行開腹絕育術(shù)。由于手術(shù)所致皮下氣腫、子宮穿孔、臟器或腹膜后血管損傷和感染的處理依照腹腔鏡并發(fā)癥處理。

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：月經(jīng)改變并不常見，可根據(jù)月經(jīng)失調(diào)的狀況，對癥治療。一些病例可發(fā)生慢性盆腔痛，程度一般較輕。感染、手術(shù)失敗再妊娠（包括宮內(nèi)妊娠和異位妊娠）、粘連等，對癥處理。以及絕育術(shù)引起的死亡。

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