兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第25期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)？常見并發(fā)癥有哪些？

二、【問(wèn)題】維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)？怎樣預(yù)防？

具體解答：

一、【問(wèn)題】蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)？常見并發(fā)癥有哪些？

【解答】

臨床表現(xiàn)：

如果造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因不去除，其在臨床上呈現(xiàn)逐漸加重的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

1.體重不增是最早出現(xiàn)的癥狀。隨著體重不斷下降，久之身高也逐漸低于正常。

2.皮下脂肪減少甚至消失，首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部；腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。

3.隨著病程的進(jìn)展，各種臨床癥狀也逐漸加重，體重進(jìn)一步降低，皮下脂肪進(jìn)一步減少， 身高停止增長(zhǎng)，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛。

4.病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪消失，身高明顯低于同齡兒，皮膚干燥無(wú)彈性，肌肉萎縮，反應(yīng)差，體溫偏低，脈細(xì)無(wú)力，常有腹瀉，或腹瀉便秘交替。

5.部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫。

輕度營(yíng)養(yǎng)不良，精神狀態(tài)正常，但重度營(yíng)養(yǎng)不良可有精神萎靡，反應(yīng)差，體溫偏低，脈細(xì)無(wú)力，無(wú)食欲，腹瀉、便秘交替。合并血漿白蛋白明顯下降時(shí)，可有凹陷性水腫、皮膚發(fā)亮，嚴(yán)重時(shí)可破潰，感染形成慢性潰瘍。重度營(yíng)養(yǎng)不良可有重要臟器功能損害，如心臟功能下降，可有心音低鈍、血壓偏低、脈搏變緩、呼吸淺表等。

并發(fā)癥：

1.營(yíng)養(yǎng)性貧血 以小細(xì)胞低色素性貧血最為常見，貧血與缺乏鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等造血原料有關(guān)。

2.維生素缺乏 營(yíng)養(yǎng)不良可有多種維生素缺乏，尤以脂溶性維生素A、D缺乏常見。

3.感染 由于免疫功能低下，故易患各種感染，如反復(fù)呼吸道感染、鵝口瘡、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等；嬰兒腹瀉常遷延不愈加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。

4.自發(fā)性低血糖 患兒可突發(fā)低血糖，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、 體溫不升但無(wú)抽搐，若不及時(shí)診治，可因呼吸麻痹而死亡。

二、【問(wèn)題】維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)？怎樣預(yù)防？

【解答】

維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)：

1.本病多見于3個(gè)月～2歲的小兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)中的骨骼的病變、肌肉松弛和神經(jīng)興 奮性的改變。在臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期及后遺癥期。

2.臨床分期

（1）初期：多見于6個(gè)月以內(nèi)，主要表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增高，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜 間驚啼、多汗、枕禿等。此期常無(wú)骨骼改變，血清25-(0H)D3下降，PTH升高；血鈣、血磷降低， 堿性磷酸酶正常或稍高。

（2）激期：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。

1）骨骼系統(tǒng)隨不同年齡有不同的改變：①頭部：顱骨軟化最多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，方顱多見于7～8個(gè)月以上的患兒，嚴(yán)重時(shí)成鞍狀、十字狀顱骨，前囟增大，且閉合延遲；②胸部：胸部畸形多見于1周歲左右的患兒，如肋骨串珠、肋緣外翻、雞胸、漏斗胸等；③四肢、腕踝畸形，如手鐲、腳鐲多見于6個(gè)月以上的小兒；下肢畸形如“X”形、“0”形腿，可見于小兒開始行走后，下肢負(fù)重而引起。

2）其他：脊柱后突或側(cè)彎等畸形；全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，腹脹如蛙腹，與低血磷使肌肉中糖代謝發(fā)生障礙有關(guān)，重癥患兒表情淡漠，免疫力低下，常伴感染、貧血等。

本期血鈣低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶明顯增高。X線長(zhǎng)骨片顯示骨骺端鈣化帶消失， 呈杯口狀、毛刷樣改變；骨骺軟骨帶增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，易骨折。

（3）恢復(fù)期：臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失；血清鈣、磷濃度逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶 約需1～2個(gè)月降至正常水平；骨骺X線影像在治療2～3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化 線，以后鈣化帶致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。

（4）后遺癥期：嬰幼兒期重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形，多見于2歲以上的兒童。 無(wú)任何臨床癥狀，血生化正常，其骨骼干骺端活動(dòng)性病變不復(fù)存在。

預(yù)防：

充足的日光照射和每天補(bǔ)充生理劑量的維生素D（400IU），即可保證體內(nèi)的25-(0H)D3 和1,25-(0H)2D3濃度正常。孕婦應(yīng)多做戶外運(yùn)動(dòng)，飲食應(yīng)含豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；新生兒在出生2周后應(yīng)給以生理量（10μg/d）維生素D至2歲；嬰幼兒應(yīng)采取綜合性預(yù)防措施，即保證一定時(shí)間的戶外活動(dòng)和給予預(yù)防量的維生素D及鈣劑并及時(shí)添加輔食。早產(chǎn)兒、低出生體重或雙胞胎每日應(yīng)給予維生素D 20μg，3個(gè)月后改為預(yù)防劑量。

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